从循证医学和指南变迁看ACS的抗栓治疗.pptVIP

* Antman教授：这张图片是30天时组成复合终点的单个终点的结果——黄色柱全部低于蓝色柱，这意味着依诺肝素治疗方案优于普通肝素。 48小时时，各单独终点的结果为： 依诺肝素组的死亡率为3.7%，而普通肝素组的死亡率为3.8%，相对风险下降为2% 依诺肝素组的非致命MI及紧急血运重建率为0.9％，而普通肝素组为1.4%，相对风险下降达到33%。 * Antman教授：要知道，在研究手册中，接受PCI时患者采用的都是盲态给药。 这里大家可以看到，单纯药物治疗与最终实施PCI（大约占全部入选患者的20%左右）的比较。从数字即可看出，不管是在单纯给药组，还是在接受PCI组，依诺肝素都显著优于普通肝素，而且，PCI组中依诺肝素的优势更明显（PCI组依诺肝素的相对风险降低达23％）。 Fox教授：因为在以前的试验(SYNERGY)中我们已经了解到，交替使用抗凝药物既增加患者的出血事件又不增加疗效，所以本研究的用药是前后一致的，PCI时并没有增加出血发生率，所以，” start with – stay on“的给药方案是正确的。 * * 2015 ESC NSTE-ACS指南 PLATO研究中，替格瑞洛组46.1%的患者随机前使用氯吡格雷治疗（其中79.1%为负荷剂量治疗）2 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 * NSTE-ACS计划行侵入治疗者，由于替格瑞洛或氯吡格雷开始治疗的理想时间未获充分验证，无法形成对这些药物预治疗的推荐或反对 基于ACCOAST研究结果，不推荐PCI患者使用普拉格雷预治疗 2015指南就P2Y12受体抑制剂的预处理问题进行专门阐述和推荐 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立，即推荐使用P2Y12受体抑制剂（优选替格瑞洛） * 2015指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 长期P2Y12抑制剂治疗 推荐级别 证据水平 在仔细评估患者的缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗1年。 IIb A 在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。 * 2015 ESC NSTE-ACS指南 新指南对抗栓药物的重要更新 1.替格瑞洛受到优先推荐 2.关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗 3.双抗疗程突破1年限制 4.降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐 5.抗凝治疗推荐级别有升有降 * 2016年中国PCI治疗指南 抗血小板 目前国内常用的抗血小板药物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛，及静脉注射替罗非班。 新PCI指南建议对于所有NSTE-ACS和STEMI患者在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）。 所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者，建议首选替格瑞洛（Ⅰ，B）；需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）；无禁忌症的STEMI患者推荐替格瑞洛（Ⅰ，B） 。 * ACS抗凝治疗 * 抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识 抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效 ACC/AHA 指南 UA/NSTEMI 2007 STEMI 2008 ACCP VIII 指南 2008 PCI 指南 ESC 2008 ACC/AHA 2007 ESC 指南 NSTE-ACS 2007 * 2003-2004指南对 PCI 治疗中肝素抗凝的推荐 2004 ACC/AHA STEMI ：所有接受经皮或手术血运重建的患者均应接受 UFH 2003 ESC STEMI：STEMI病人PCI时应用 UFH 是标准治疗方法 2003ESC PCI：对于所有进行PCI手术的NSTE-ACS患者，推荐应用 UFH 治疗 * ACCP关于冠心病患者的低分子肝素的临床应用