2015精神科住院病历质量点评郭中孟 课件.pptVIP

精神科住院病历质量点评 江西省精神病院精神科 郭中孟 主任医师 2015.10.21 卫生部病历书写基本规范（2010版） 第十八条　入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。 入院记录（现病史1） （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 入院记录（现病史2） 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 入院记录（现病史3） 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态（“四防”行为）、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 精神科住院病历点评 一般情况（1） 姓名 梅某 性别 女 年龄 17岁 婚姻 未婚 文化程度 高中文化 宗教信仰 无 民族 汉族 职业 学生 职务 无 籍贯 江西省南昌市（县） 所属单位地址 - 供史人 范某 系病友之 母亲 对病史 了解 可靠 邮政编码 不详 一般情况（2） 供史人地址 南昌市西湖区心雨花园N栋N单元n户 电话 139000000/1890000000 单位联系人- 地址 - 邮编 - 电话- 第1次发病 第1次住院 入院日期 2015年09月26日15时37分 门诊诊断：精神分裂症 主诉： 渐起称人议论、行为怪异1年。 现病史（代）： 患者因学习压力大（应具体描述，涉及到鉴别诊断），于2014年9月渐出现精神异常，当时主要表现为用指甲抠手指、手掌，出血后仍不停止，做事情比以前慢，入睡困难，学习成绩下降。高一时（现读高几？最好记录*年*月）患者暗恋男生被拒后病情加重，称学校的人在议论她，在外地旅游时讲不认识的人也在说她，也听到有人在说自己坏话，将耳机开很大声也能听到他人在说她坏话。 。走路时陌生人也觉得朝她书包、身上那里故意吐口水，渐变得孤僻，回家后常将自己关在房间里，称受不了别人的议论。（何时？）行为怪异，吃饭不跟家人同桌，常取食后进房间，不与家人说话，家人不可以进自己房间；要求独处，星期六、日要求家人出去，后渐加重，要求家人每天出去散步，晚上9点才被允许回家，若家人不听从，则发脾气。 （*年*月）生活变得懒散，一个星期洗一次澡，洗澡时间长，常需1小时， （*年*月）家