保户身分辨识声明暨同意书法人.pdf

理賠專用 保戶身分辨識聲明暨同意書 (法人) 要保人 /受益人 (法人)姓名： 一、防制洗錢及打擊資恐 聲明內容 ： 1. (1)本法人發行無記名股票狀態？ 已發行無記名股票 公司章程記載得發行無記名股票但未發行 不得發行無記名股票(如：金融保險業、 公司制證券交易所、民用航空股份有限公司、其他非屬股份有限公司型態或公司章程未記載得發行者) (2)本法人知悉且瞭解於持有無記名股票擁有人異動或前項發行無記名股票狀態異動時，將立即通知安聯人壽。 2. (1)本法人有任一自然人股東持有該法人股份或資本超過/ 25%以上？ 是 否 回答( 「是」者，請續填第(2)小題；否則，無須回答第(2)小題)   (2)請填寫持有該法人股份或資本超過 25%以上之自然人姓名及身分證字號。 姓名/身分證字號： 姓名/身分證字號： 姓名/身分證字號： 姓名/身分證字號： 二、美國外國帳戶稅收遵從法 您同意配合安聯人壽 (本公司因應美國外國帳戶稅收遵從法) (FATCA)規定而填寫此份文件；您了解並同意此份文件內容 (含 以下FATCA條款和條件說明 ) ，並提供相關文件證明，以協助保險契約審核作業。 聲明內容 ：請自第一題開始回答，如有任一題回答為「是」者，即無須繼續回答。 是 否 1. 本法人依據美國法律設立 組織登記。   2. 本法人屬於FATCA規範下之金融機構應取得且已取得全球中間機構辦別號碼(GIIN) 。   GIIN ： 3. 本法人屬於FATCA規範下之金融機構唯無須取得全球中間機構辦別號碼(GIIN) 。   原因 ： 4. 本法人屬於FATCA規範下之金融機構但未向美國稅務局(IRS)註冊登記。   (如是，則安聯人壽無法受理您本次投保) 5. 本法人屬於非金融機構(公司關係企業/ )且其股票在證券市場公開交易。   6. 本法人從事生產、製造，或提供金融以外之服務。   7.股東中有美國公民/美國居民/美國法人，且該名股東的股權資本權大於/ 25% 。   FATCA條款和條件說明 您了解本公司有義務遵守美國政府所定之外國帳戶稅收遵從法 (Foreign Account Tax Compliance Act, FATCA)相關規 定並同意提供本公司必要之協助，其中包括但不限於： ‧您同意於本公司所訂之期限內，提供本公司基於遵循 FATCA 法案所需，向您要求之個人資料與相關資訊。 ‧您同意本公司基於遵循 FATCA 法案或相關國內法規要求下，可能需將您的特定資料包含您於本公司留存( 之個人身分與保單資訊相關資料)傳送至「主管機關」 (係指美國與本國政府承辦 FATCA事務之單位 ) 。此 等傳送得透過本公司或任何其他關係企業進行，且該等資料傳送目的地可能位於台灣境外。 ‧您同意配合本公司其他日後依「主管機關」所要求之 FATCA遵循事項。 ‧您已確認依本公司之書面或電子文件 (含錄音 )提供/告知本公司有關 FATCA 身分確認資料之正確性，如有 不實告知，概由您自行負擔相關責任。 您 了解若您不同意上述內容，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能婉謝承保或無法如期提供 本公司其它服務，並可能將您列為不合作客戶向「主管機關」進行通報。 您同意日後若您先前提供本公司之資料有任何變更時 (例