支气管哮喘的规范化诊断与治疗_2011.11.28[1]逯勇.pptVIP

为了更好地监测哮喘控制，就要做好患者的随访。一般情况下，患者在初诊之后2～4周回访一次，以后可以每1～3个月随访一次。如果出现哮喘急性发作，就应该及时就诊。此外，哮喘急性发作之后2～4周要进行一次随访，以便于调整治疗。 * 哮喘的急性发作指的是哮喘的四大症状，即气促、咳嗽、喘息、胸闷突然出现或进行性加重。哮喘的急性发作可以通过肺功能来进行量化。图中显示的是正常人和哮喘患者的PEF曲线，可见哮喘患者的PEF降低，在急性发作时降低更明显。 * 哮喘急性发作的治疗目标是要尽快缓解患者的症状，解除气流受限和低氧血症；同时需要注意的是，要预防哮喘再次急性发作。很多急性发作患者到基层医院就诊，医生处理完急性发作后没有考虑如何预防再次发作，导致患者数日后又出现急性发作。所以，急性发作处理之后，一定要继续采用持续性治疗。 哮喘急性发作的处理原则包括：在严密观察病情和治疗反应的情况下，积极使用支气管舒张剂，并早期使用全身性糖皮质激素；对于有低氧血症的患者，要给予吸氧；对于病情特别严重的患者，还要做好机械通气的准备。 * 临床上要注意识别有死亡高危因素的哮喘患者，因为这些患者的急性发作往往危及生命。这些患者通常具有以下特征：既往曾有濒死性发作且需要气管插管和机械通气；过去1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊；原本口服糖皮质激素，近期突然停药；原本使用吸入性糖皮质激素，但近期未使用；过度依赖于速效β2激动剂，特别是最近大量使用，比如1个月内用完1瓶沙丁胺醇；有精神或心理疾病，使用镇静剂后呼吸抑制；对治疗方案依从性差。 * 根据急性发作时的严重程度，哮喘可分为轻度、中度、重度和危重度。长期以来，这一分级无明显变化。需要指出的是，分级的指标较多，实际操作时应遵循“就高不就低”的原则，综合评估。 * 在哮喘急性发作的处理流程中，首先应进行初始病情的评估，包括病史、体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度等。初始治疗包括吸入短效β2受体激动剂、吸氧、使用全身性糖皮质激素，必须禁用镇静剂。1小时后应对初始治疗的结果进行评估，如1小时后属于中度发作，即PEF为正常预计值或最佳值的60%～80%，则需联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药，可考虑口服糖皮质激素；如属于严重发作，即具有哮喘死亡高危因素，且用药后PEF低于正常预计值或最佳值的60%，这时需要联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药，使用全身性糖皮质激素，必要时加用静脉点滴镁剂。1～2小时后需再次评估病情。 * 1～2小时后经病情评估，如患者获得良好疗效，即末次治疗后疗效维持60分钟、PEF70%预计值、没有呼吸窘迫、血氧饱和度90%，可考虑出院，继续口服或吸入药物维持治疗，并做好随访。如1～2小时内疗效不完全，即患者有高危因素、PEF70%预计值、血氧饱和度没有改善，则需住院接受治疗。如1小时内疗效差，患者有嗜睡、意识模糊、PEF30%预计值、PaCO245 mmHg、PaO260 mmHg，则需考虑进入ICU接受治疗。 * 哮喘急性发作时的医院内处理流程-2 1~2小时后再次评估病情 疗效良好 末次治疗后疗效维持60分钟 体检：正常 PEF70%预计值 没有呼吸窘迫 血氧饱和度90%（儿童95%） 1~2小时内疗效不完全 病史：高危患者 体检：轻至中度体征 PEF70%预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改善 1小时内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡、意识模糊 PEF30%预计值 PaCo245 mmHg PaO260 mmHg 出院标准 PEF预计值或个人最佳值的60% 口服或吸入药物维持 住院治疗 氧疗 吸入β2受体激动剂和/或抗胆碱能药 使用全身性糖皮质激素 静脉使用镁剂 监测PEF、氧饱和度、脉搏 入住重症监护病房 联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉使用β2受体激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗 必要时进行气管插管和机械通气 家庭治疗 继续吸入β2受体激动剂 必要时可口服糖皮质激素 患者教育 正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访 定期评估病情 改善 疗效差（如上） 入住重症监护病房 6~12小时内疗效不完全 考虑入住重症监护病房 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185. 哮喘现代治疗（管理）特点 教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一 预防措施（环境控制）在哮喘病现代治疗中占有重要地位 非急性发作期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施 根据病情采用阶梯治疗方案 吸入治疗成为哮喘现代治疗中的主要用药方式 哮喘患