2014病例讨论(珠三角论坛)课件.pptVIP

诊 断 确诊：具备临床表现并符合下列任一条 血培养或无菌体腔内培养出致病菌 如果血培养出条件致病菌，则必须与另一次（份）血、或无菌体腔、或导管头培养出同一种细菌 诊 断 临床诊断：具有临床表现，且具备以下任一条 非特异性检查≥2条 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性 导管相关性血流感染(CRBSI)的诊断 指置入血管内导管的患者有细菌血症/ 真菌血症,外周血培养阳性至少1 次,具备感染的临床表现 ,除导管外没有其他明确的血液感染源,且必须具备以下1 条: 导管半定量( 15 CFU/ 导管段) 或定量( 103 CFU/ 导管段) 培养和外周血液培养分离到同一种病原体; 有 5∶1 的定量血培养结果(中心静脉比外周静脉) ;阳性时间差(中央静脉导管血培养对外周血培养阳性的时间差 2 h) CDC，2002 诊断指标进展 80年中~90年代早：急性反应蛋白 1990’s: 细胞因子、趋化因子、粘附分子、补体系统中的指标和综合指标 2000’s：细胞表面抗原、新的趋化因子 治 疗 治疗新生儿败血症的原则 ①不失时机 ②败血症筛查实验后立即开始静脉用药 ③选择杀菌性抗生素 ④应用广谱抗生素 经验性选择抗生素应考虑的因素 早发性或晚发性感染 社区感染或院内感染 是否伴有脑膜炎 本单位本地区常见病原菌及药敏情况 药物毒性和患儿的肝、肾功能 初始治疗 根据临床经验治疗 国外一般氨苄青霉素加氨基糖甙类 国内一般选用氨苄青霉素加三代头孢类，对G+菌和G-菌均有效 医源性感染应考虑耐药菌 虽然只有短短几天，但整个培训形式多样，教学安排紧凑，针对性实效性强，既有资深学者教授理论课，也有教员在现场讲述生动故事。 虽然只有短短几天，但整个培训形式多样，教学安排紧凑，针对性实效性强，既有资深学者教授理论课，也有教员在现场讲述生动故事。 病例讨论 暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院新生儿科提供 病例 G1P1，孕29周，窒息复苏后30分钟入NICU APGAR评分1分钟6分，5分钟评9分 因母亲“中央型前置胎盘”剖宫产术娩出 出生体重1150g 体格检查：早产儿貌，反应较差，面色青紫，三凹征阳性 临床资料 第1天（D1）：脐静脉置管 D1胸片： III期RDS，给予PS治疗 D1-D2： 机械通气（SIPPV） D3-D5： NCPAP D6： 头罩给氧 D8：拔脐静脉导管，置PICC D1-D7：拉氧头孢抗感染 D3：预防性使用氟康唑，6mg/kg,每周两次 临床资料 D16 患儿头罩吸氧下频繁出现呼吸暂停，血氧饱和度下降，气促、反应差、发热，胸片示两肺渗出灶；PaCO258.3mmHg。给予万古霉素联合美罗培南抗感染治疗，同时改经鼻高流量吸氧（HHHFNC） 复查血常规示：WBC 7.13X109/L，PLT 60.00 X109/L ，N9.7%，L81.3%。CRP 12.71mg/L 抽血送培养 D16胸片 临床资料 D16-20：体温波动在38~39度，反应差 D20：血培养尚未长菌，继续培养 讨论 患儿院内感染可能的病原菌？ 进一步做何检查？ 下一步治疗方案？ 病例 D21 体温仍不稳定，拔除PICC置管并行血培养、导管培养 D22 经导管抽血血培养8小时报阳：真菌，经外周抽血血培养26小时报阳：真菌。给予氟康唑12mg/kg/d/次抗真菌治疗；停用美罗培南及万古霉素 D23：体温恢复正常，肤色好转，反应可 D25： 血培养两份示：近平滑假丝酵母菌，对氟康唑敏感 复查血常规、CRP正常 氟康唑治疗4周，复查两次血培养培养阴性出院 出院诊断 早产儿（适于胎龄儿） 新生儿肺透明膜（III期） 新生儿感染性肺炎 新生儿窒息（轻度） 早产儿喂养不耐受 早产儿呼吸暂停 早产儿真菌败血症（导管相关） 早产儿贫血 早产儿黄疸 早产儿脑白质软化 早产儿视网膜病变（2区2期，PLUS＋） 双胎之小 病例特点 早产儿，NRDS 深静脉置管 广谱抗生素应用 生后16天出病情变化，为晚发真菌败血症 　几个重要概念 SIRS (systemic inflammatory response syndrome) 符合四项标准中至少二项,其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常 中心体温 38.5 ℃或 36 ℃ 心率 同年龄正常值+ 2 个标准差(SD) 或心率 同年龄正常值第10 百分位 呼吸频率 同年龄正常值+ 2SD 或者急性期机械通气,机械通气与神经肌肉疾病及全身麻醉无关