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动土作业票（选用内容）
申请日期 年 月 日 时 编号：
申请部门：
施工单位： 作业地点：
作业起止时间：
至
年
年
月
月
日
日
时
时
动土范围、内容、方式 (包括深度、面积，并附简图 )：
项目负责人： 年 月 日
动土安全措施 (包括围栏、警告标志、夜间警告灯等 )：
施工负责人： 年 月 日
施工单位地段（现场）负责人意见：
地段（现场）负责人：
年 月 日
可能涉及的有关水、电、汽、气等地下设施系统审查、会签意见：
各专职人员签字：
年 月 日
生产技术部门审批意见：
部门负责人： 年 月 日
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