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厚 德 博 爱 精 医 卓 越 ERAS及其外科应用 肝胆外科姚博文 ERAS 加强手术后康复的概念，也称为快速通道,加速或快速复苏,首次被Henrik Kehlet提出。他介绍了一个基于循证医学的护理方法，设计出减少手术的影响，让病人恢复得更快的方法。 结直肠手术患者，Kehlet发现器官功能障碍(手术应激)、疼痛、恶心、呕吐、肠梗阻、制动、认知功能障碍、疲劳、传统项(如排尿排便)和后勤问题导致减慢术后恢复。他得出的结论是，虽然没有单一的方法或药物疗法能够消除术后发病率，多通道方法调节手术应激反应可以实现。从而诞生了结直肠手术的快速康复标准化流程及应用。 ERAS理念获益体现在：(1)提高治疗效果；(2)减少术后并发症；(3)加速患者康复；(4)缩短住院时间；(5)降低医疗费用；(6)减轻社会及家庭负担。 ERAS ERAS结合优化临床过程和改善后勤，包括院前院内和出院后多个阶段。 ERAS ERAS协会、英国ERAS协会、美国ERAS协会相继成立。专家基于大量临床数据探讨出对复杂外科手术的指导方针，如胰十二指肠、胃切除术和择期结肠和直肠/盆腔手术。而未来将会有更多的指导手术计划。 越来越多的国家和医疗机构尝试并完善ERAS的措施，截止今天，Pubmed检索ERAS的相关结果，已经有2226篇文献报道。2016年就收录了148篇。 文献数量惊人，研究火热，值得关注 病理生理学基础 激素释放和各种内在的炎症反应导致手术应激反应。胰岛素抵抗是调节围手术期结果的主要致病因素。 病理生理学基础 应激反应很多，取决于手术的类型，可能包括一个或多或少地因素，包括焦虑、疼痛、组织损伤、肠梗阻、血流动力学障碍、认知功能障碍、缺氧、睡眠障碍和低体温。 手术应激反应可分为炎性反应和代谢反应。炎性反应导致促炎和抗炎细胞因子之间的不平衡，而代谢反应表现为分解增加，心血管的氧需增加 病理生理学基础 胰岛素敏感性下降的结果是显著改变蛋白质和葡萄糖代谢，增加内源性肝葡萄糖的生产，减少外周葡萄糖的吸收，增加蛋白质的分解。 肌肉是胰岛素介导葡萄糖吸收的主要器官。手术应激导致的胰岛素抵抗通过降低特异性葡萄糖转运蛋白4的活性，而抑制葡萄糖向肌肉细胞内的转运。 肌肉无法按需摄取葡萄糖，因此蛋白质的分解增强，以维持氨基酸的水平，从而导致肌肉组织的损失。 除了与手术相关的疼痛及创伤刺激，围手术期饥饿和制动也进一步导致胰岛素敏感性的损失并增加其异化的状态。 应激和胰岛素抵抗形成 恶性循环，最终导致多种 并发症，延长住院日， 降低周转率。 ERAS的措施就是逐个击破，减少应激，加快恢复 现有的ERAS措施，包括围手术期进食，硬膜外镇痛，微创手术，调节应激反应，促进了胰岛素敏感性，从而减弱蛋白质的分解。 针对先前提到的导致应激的因素，制定对应的干预方法，在实践中摸索最佳的方案。 中华医学会肠内肠外营养分会、南京军区南京总医院共同主办的中国第一届加速康复外科（ERAS）学术年会暨中国加速康复外科协作组成立大会于2015年7月10-12日在南京国际会议中心召开。 我们在行动 我国现有专家共识 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识 肝胆胰外科术后加速康复专家共识 促进术后康复的麻醉管理专家共识 空白还很大，我们需要做的还很多，这是个机会！ 结直肠手术快速康复外科专家共识解析 1术前评估及宣传教育 术前评估患者手术风险及耐受性，加强宣传教育将有利于术后的康复。重点介绍治疗过程及手术方案，便于患者配合术后康复及早期出院计划，特别是让患者了解自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。 这些不是废话，分量不容小觑，执行的关键在于此 2术前肠道准备 术前常规肠道准备对患者是一种应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年患者。荟萃分析结果表明：肠道准备对结肠手术患者无益，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，对进行结直肠手术的患者不提倡常规行术前肠道准备，术前肠道准备适用于需要术中行结肠镜检查或 有严重便秘的患者。 3术前禁食禁饮 目前尚无证据支持传统的结直肠手术前过长时间禁食可避免反流误吸。现在许多国家的麻醉学会推荐对无胃肠道动力障碍者，麻醉6 h前允许进食固体饮食，2 h前允许进食清流质食物。术前12 h饮用800 mL、术前2—3 h饮用400 mL清亮碳水化合物饮品，可以减少患者术前口渴、饥饿及烦躁等症状，并