课件：剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的诊断与治疗.ppt

可编辑 剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的诊断与治疗 宜昌市第一人民医院 佐满珍 简介 剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）简称剖宫产瘢痕部妊娠，是指有剖宫产史的妇女再次妊娠时，受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处而引起的病症。它是剖宫产术后远期并发症之一，属于子宫特殊部位的异位妊娠，也一种高度危险的异位妊娠。近年来发病率明显增加。 一、病因及发病相关因素 CSP的发生可能与以下因素有关： ①剖宫产瘢痕出肌层缺陷、子宫内膜间质缺乏：有研究发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层或对照组明显薄弱凹陷，肌层炎症伴玻璃样变性。现在剖宫产常用单层缝合技术缝合子宫，可能导致术后切口愈合不良。 ②多次剖宫产史，瘢痕面积增大，子宫前壁下段纤维增生及创伤修复而出现缺损，瘢痕组织形成缝隙或空洞。 ③子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，亦不排除子宫切口部位某种慢性炎症因子对受精卵的趋化作用，使其再次着床。 二、临床表现 （一）症状 ①既往有剖宫产史； ②停经史； ③阴道流血：表现为停经后阴道不规则流血，量时多时少，淋漓不尽；尚有部分患者因早孕行人工或药物流产，发生阴道大量出血。 ④腹痛：部分阴道少量出血的患者伴有程度不同的腹痛，以轻度/中度疼痛着多见。 ⑤晕厥或休克：少数患者可能持续至妊娠中期，甚至妊娠晚期，此类患者可能突发剧烈腹痛、晕厥或休克，预示子宫即将破裂或已经破裂。 （二）体征： ①一般情况：当初学多时，可有为休克的表现。 ②腹部检查：若停经时间较长或出血粘连包裹，可于下腹部及包块；有明显内出血是，下腹有压痛及反跳痛，但腹肌紧张轻微；出血较多时，叩诊有移动性浊音。 ③妇科检查：妊娠未发生流产或破裂者，子宫大小与停经月份基本符合。若破裂至腹腔后，有内出血的局部和全身征象。 （三）辅助检查 1、血清HCG测定：CSP患者的血清HCG水平与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠咒 术基本符合。测定值一般在100-10000U/L间。 2、超声检查：超声诊断CSP的标准； ①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊； ②妊娠囊或混合型包块位于既往剖宫产瘢痕处，与子宫前壁肌层分界不清； ③膀胱与妊娠囊之间肌壁菲薄（≤5mm）或连续性中断； ④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒 血流显示高血流图。 3核磁检查（MRI）：MRI具有无损伤、多平面成像，组织分辨率高，能清楚显示孕囊在子宫峡部前壁着床的具体位置，无完整肌层及内膜覆盖。 4病理学检查：术后将切除的病灶送病理证实为绒毛穿透肌层。 5宫腔镜和腹腔镜：近年来宫、腹腔镜技术的普遍使用，为CSP的诊断和治疗提供了一种新的途径。 三、诊断标准 （1）既往有剖宫产病史 （2）停经史 （3）血B-HCG升高 （4）停经后屋痛性引导流血，或无不规则引导流血，如误诊行人 工流产或药物流产，则术中发生无法控制的大出血。 （5）超声诊断 ①孕囊位于膀胱与子宫前壁之间，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱； ②宫腔内看不到孕囊，子宫峡部局部隆起，可见不规则强光团，彩色多普勒显示周边血运丰富，呈高速低阻型频谱； ③矢状面上可见到子宫前壁中断，不连续。 四、临床分类 根据CSP孕囊生长形式，分为2种类型： Ⅰ型，胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长，胚胎可持续生长，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加。 Ⅱ型，云乱绒毛深部植入子宫瘢痕部位，孕囊不断向肌层发展，向膀胱及腹腔内方向生长，早期就可能发生出血、发生流产、甚至子宫破裂穿孔。B超或MRI显示孕囊或包块突向膀胱。 五、鉴别诊断 宫颈妊娠 滋养细胞疾病 早孕流产 宫颈妊娠： 指受精卵在宫颈管内着床和发育，其临床特点为妊娠早期无痛性阴道出血，宫颈妊娠出血常较严重：盆腔检查：子宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度正常。与CSP的叙别在于孕囊与膀胱壁间肌性组织完整；B超可见孕囊位于颈管内，病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上。 滋养细胞疾病： 葡萄胎的典型症状是停经后阴道不规则出血，子宫异常增大，多大于停经月份，质软。当侵蚀性葡萄胎侵犯子宫肌层接近于浆膜面时，可触及该处子宫向外声区，呈粗点状或落雪状或蜂窝状图像，但无妊娠可见，也无胎儿结构及胎心波动征；且病灶内部异常丰富的低阻血流信号。hCG明显升高 早孕流产： 停经史及引