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第四十章 结、直肠与肛管疾病 广东医学院外科教研室 主讲人 鲁 珏 直肠肛管解剖 直肠 (Rectum) 长12~15cm 直肠腹膜覆盖:上段前侧壁,下段无覆盖 肛管 (Anal Canal) 长1.5 ~ 2cm 齿状线:直肠与肛管的交界线 肛管括约肌:内、外括约肌(皮下、浅、深) internal 、External anal Sphincter 肛管直肠环:耻骨直肠肌,内、外括约肌组成 直肠系膜:中下段直肠后方和两侧包裹着直肠的1.5 ~ 2cm厚的结缔组织,上至S3,下达盆膈。 肛垫:直肠肛管移行区约1.5 cm宽的海绵状组织带(Treitz肌) 直肠肛管解剖 解剖-直肠动脉供应 齿状线以上 直肠上动脉 骶正中动脉 直肠下动脉 齿状线以下 肛管动脉 解剖-直肠静脉回流 直肠上静脉丛 (痔内静脉丛) 直肠下静脉丛 (痔外静脉丛) 直肠肛门血供 肠系膜下动脉 直肠上动脉 左右(前后)两支 髂内动脉 直肠中动脉(侧韧带) 阴部内动脉 直肠下动脉 直肠上静脉丛(内痔)齿线上方 直肠下、肠系膜下静脉 门静脉 直肠下静脉丛 齿线下方 肛管静脉 腔静脉 直肠肛门淋巴引流 直肠肛管淋巴引流 上组: 直肠上、肠系膜下血管、 肠系膜下动脉旁LN 中间组: 沿直肠侧血管(侧韧带) 髂内LN 下组: 沿直肠周围 腹股沟LN 肛管直肠周围间隙 肛直肠的神经分布 肛管周围 阴部神经:直肠下N、前括约肌N、肛尾 N、第4骶神经会阴支 直肠 交感N:骶前神经丛 (射精) 副交感N: 盆神经丛(排尿和勃起) 直肠肛管检查 体位: 左侧卧位 胸膝卧位 截石位 蹲位 检查方法:直肠指检 肛镜检查 直肠、乙状结肠镜、纤维肠镜、 钡灌肠X摄片、CT、sCT仿真肠镜 第九节 肛裂 侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病或肿瘤可能 齿状线下肛管皮肤裂伤形成的小溃疡 方向与肛管纵轴平行,长约0.5~1.0cm,梭形或椭圆形,常引起剧痛 多见于青中年人,绝大多数位于肛管后正中位,亦可在前正中线上,侧方极少。 病因及病理 机械性损伤 肛尾韧带“钥匙孔结构”血供差 后正中线为肛、直角延续承受压力大 肛裂的病理生理学实质 高肛压(MARP) 低血流(ADBF) 影响内括约肌痉挛的因素 1)精神因素; 2)NO代谢失常; 3) 内括约肌神经丛退变; 4)神经肽的变化; 5)临床实验证实:括约肌高张力可诱发 肛管皮肤缺血从而导致肛裂形成。 临床表现 1)剧痛(周期性疼痛) 便秘 便血 2)好发于肛后中线; 3)低愈合率; 4)缺乏肉芽组织; 5)裂口皮肤不生长; 6)肛管高压; 7)常伴发肛乳头肥大 和哨兵痔(与溃疡合称 三联征)。 各期肛裂示意图 诊断: 肛裂三联征 治疗 非手术治疗 1、可逆性化学性内括约肌切开术: 如:0.2%GTN软膏(含氮氧化物NO是一种能使内括约肌松弛的抑制性神经介质,GTN是一种人们熟知的NO 供体,局敷可降低MARP)。 2、1/5000 PP水坐盆 3、软化大便 4、局麻后扩肛 手术疗法 1、切除术 2、内括约肌切断术 思考题 第十节 肛周脓肿 直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染,并形成脓肿。 病因 直肠肛管周围脓肿 perianorectal abscess 肛管或肛周皮肤破溃或肛管腺的感染。 切开后常形成肛瘘(约40%) 病因和病理 肛腺感染引起; 继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。 Crohn病、溃疡性结肠炎、血液病患者易患本病。 病因和病理 肛腺开口于肛窦,多位于内外括约肌之间; 部分(约70% )开口向上,腹泻、便秘时易引发肛窦炎,延及肛腺后易发生括约肌间感染。 肛周脓肿 肛直肠周围间隙 肛提肌以下间隙:肛门周围间隙
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