踝关节骨折诊断与治疗.pptVIP

二、旋前-外旋型 足受伤时处于旋前位,三角韧带被牵扯而紧张,当距骨在踝穴内受到外旋外力时,踝关节内侧结构首先损伤而丧失稳定性,距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。损伤共分4度。 Ⅰ度：内踝骨折。表现为内踝骨折或三角 韧带断裂,内踝骨折的骨折线呈斜行,在矢状 面自前上斜至后下,于踝关节侧位X线片显示 得更为清楚。与旋前-外展型Ⅰ度内踝撕脱 骨折不同,后者内踝骨折为横形,且位于胫距 关节水平间隙以下。 Ⅱ度：Ⅰ度伴下胫腓前韧带损伤。 Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方骨折。在Ⅱ度损伤基础上,若暴力继续作用,旋转腓骨,造成高位腓骨螺旋型骨折,骨折线从前上方斜向后下方,骨折多数发生在外踝上方6㎝~10㎝处,有的甚至达腓骨上1／4至腓骨颈,下胫腓也可发生完全分离,骨间膜损伤的范围可一直达到腓骨骨折水平。称之Maisonneuve骨折。 Ⅳ度：Ⅲ度损伤伴下胫腓后韧带损伤。在Ⅲ度损伤的基础上,暴力继续撕脱下胫腓后韧带,发生下胫腓分离,或下胫腓后韧带保持完整而形成后踝撕脱骨折,同样发生下胫腓分离,后踝骨块多半超过胫骨下关节面的1／4。 ／ 三、旋后-内收型 足受伤时处于旋后位,距骨在踝穴内受到强力内收(内翻)的外力,外踝受到挤压所造成的损伤,共分2度。 Ⅰ度：外踝撕脱骨折或外侧韧带损伤。外力使 距骨强力内收,发生外侧韧带撕脱,或外踝撕脱性骨 折,骨折线在踝关节平面以下或外踝尖端,多为横型 骨折。 Ⅱ度：Ⅰ度伴内踝骨折。暴力继续作用,距骨 推挤内踝发生垂直或斜形骨折,骨折位于踝关节内 侧间隙与水平间隙交界处,即在踝穴的内上角,常合 并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩或软骨面 的损伤。 四、旋后-外旋型 足受伤时处于旋后位,距骨受到外旋外力,或小腿内旋而距骨受到相对外旋的外力。距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转,冲击外踝向后移动,骨折分4度。 Ⅰ度：下胫腓前韧带损伤或胫骨前结节撕脱骨折。 Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨骨折。 Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折。 Ⅳ度：Ⅲ度伴内踝骨折或三角韧带断裂。 五、垂直压缩型 有资料统计,以Lauge-Hansen分类法，踝关节骨折各型的发生率，以旋后-外旋型最多见，占50%~60％,旋后-内收型占20%,余20％为其它类型。 下列各点有助于诊断和辨认Lauge-Hansen分型： 第一,内踝骨折线低于胫距关节面,骨折线水平,多因旋前位外伤三角韧带牵拉所造成。若骨折线斜形或自关节面内侧与水平面交界处垂直向上,是旋后-内收型损伤,距骨内翻推挤内踝所致。 第二,旋前-外旋型腓骨斜形骨折,骨折线均在下胫腓联合的上方,高低虽有悬殊,但至少在下胫腓联合韧带的上方2.5㎝处。此型下胫腓韧带均有短裂。 第三,腓骨骨折的位置,旋后-内收型骨折在下胫腓联合韧带的下方;旋前-外展型骨折多位于下胫腓联合韧带上方0.5~1㎝。 第四,外展暴力造成的腓骨骨折,其外侧皮质碎裂;内收暴力致外侧皮质裂开,开口。 第五,旋后-外旋型骨折在临床中最为多见,特点为腓骨呈斜形或螺旋形骨折,其骨折线从胫距关节水平处向后方延伸,即从前下斜向后上,很少移位。 踝穴位X片:拍摄正位X线片时，小腿内旋20°，使踝关节横轴平行于X线片盒，这样使整个关节间隙等宽，胫骨与距骨之软骨下板也都平行。 从胫骨下端软骨下骨板与外踝的软骨下骨板线状影的连续对线关系出现台阶可以辨认出腓骨的轻微短缩，也可以观察到距骨外移以及外侧间隙增宽。 下胫腓韧带损伤时，应作双踝对比拍片，观测双侧胫腓下关节之距离；必要时局麻后应力位拍片。踝关节内翻拍片，若见到胫骨和腓骨间隙增大超过3mm，则说明下胫腓韧带损伤，显示踝关节半脱位。 踝关节ＣＴ扫描 三维重建 磁共振成像（ＭＲＩ）检查：ＭＲＩ具有良好的软组织分辨力，能够确定踝部软组织内损伤血肿的范围，辩明韧带的撕裂、断裂等。 踝关节损伤的分类 外踝在踝关节骨折脱位治疗中的重要性 在踝关节骨折脱位的治疗中,关键部位是外踝。20世纪60年代初期,把内踝的处理视为重点。自70年代起,人们逐渐觉察到处理外踝骨折是治疗踝关节损伤的关键。多数学者体会到,对于双踝骨折的病人,单纯固定内踝,踝关节依然不稳定。而外踝准确复位牢固固定以后,虽然未固定内踝,踝关节却能保持其稳定性。实验及临床已经一再证明,距骨的移动紧随外踝,外踝向外移动,距骨也随之外移。外踝如能恢复解剖位置,距骨也随之达到解剖复位。故在治疗踝关节骨折脱位时,应尽量使外踝解剖复位,这点非常重要。 过去认为腓骨切除一段，只要保留腓骨远侧的1/4，就不会影响踝关节的功能。而 不少学者通过实验和临床观察提出不同观点。在距下胫腓联合上12cm处腓骨中段切除，保持骨间膜和下胫腓联合的完整，在应力下照X线片进行观察，踝关节外展位时发现远侧腓骨的近端向胫骨倾斜，骨间隙缩小，