乙肝个案调查表.docVIP

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海量资料 超值下载 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 乙肝个案调查表 (根据乙肝全国监测试点方案) 病例编号: □□□□□□□□□□□□□□ (此项为“病例所在县区编码+患者出生日期”,共14位,如北京市通州区编码110112患者出生日期为2003年1月8日,则病例编码为11011220030108) 所在县区编码: □□□□□□ 调查单位类别: ①医疗机构 ②疾控机构 □ A基本情况 A1患者姓名: (患儿家长姓名: ) A2性别: = 1 \* GB3 ①男 = 2 \* GB3 ②女 □ A3出生日期: 年 月 日 A4民族:①汉族 ②蒙族 ③藏族 ④维吾尔族 ⑤壮族 □ ⑥回族 ⑦满族 ⑧其它(请注明) A5文化程度: □ ①小学及以下 ②初中 ③高中(中专) ④大专 ⑤本科及以上 A6婚姻:①未婚 ②已婚 ③离异 ④同居 ⑤丧偶 □ A7 现住址: ,联系电话: A8居住地类型: ①城镇 ②农村 □ B9诊断单位级别: □ ①村级医生 ②乡镇医院 ③区县级医院 ④地市级医院 ⑤省级医院 B既往免疫史及肝病史 B1 乙肝免疫史 B1.1是否接种过乙肝疫苗吗? ①否 ②是 ③不清楚 □ B1.2如接种过乙肝疫苗,打过几针? □ ①1针 ②2针 ③3针 ④超过3针 ⑤记不清 B1.3如接种过乙肝疫苗,请填写接种时间: 第一针: 年 月 日 □□□□□□□□ 第二针: 年 月 日 □□□□□□□□ 第三针: 年 月 日 □□□□□□□□ B1.4接种乙肝疫苗最后一针1~2月后,是否检测过抗-HBs? ①未检测 ②阴性 ③阳性 ④检测,但记不清楚 □ B1.5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白? ①从未接种过 ②接种过 ③不清楚 □ B1.6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间? 年 月 日 □□□□□□□□ B2 甲肝免疫史 B2.1 既往是否接种过甲肝疫苗? ①否 ②是 ③不清楚

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