一、供水单位概况.docVIP

填写注意事项： 1、应用钢笔填写，字迹清晰工整，不得涂改； 2、用词简明，内容准确； 3、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明； 4、企业名称应填写全称，勿用简称。 饮用水（包括桶装或 或瓶装）供水单位卫生许可证 申请表 企业名称 企业地址 负责人 主管部门 填表日期 贵 州 省 卫 生 厅 制 一、供水单位概况 企业名称（包括自备水单位） 企业地址 负责人姓名 主管部门 企业性质 企业总人数 电话号码 邮政编码 二、水源及水源卫生防护 1、地面水源： ①江河名称 水面宽度 米， 水深 米，最大流量 立方米/秒， 平均流量 立方米/秒， 取水点位置 。 ②湖（库）名称 ，水面面积 平方米， 最大水容量 立方米，平均水容量 立方米， 取水点位置 。 ③地面卫生防护： 是否划分水源保护区 ， 有无明显保护标志 。 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督员 现场审查意见 卫生监督员 年 月 日 卫生行政审批许可项目 （公 章） 年 月 日 领审批意见 （签 字） 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号 有效日期： 年 月 日至 年 月 日 2、地下水源： ①水井名称 井址 ， 井深 米，日出水量 吨。 ②地下水源卫生防护： 距水源30米内有无渗水厕所、渗水坑、堆放废渣、垃圾、畜圈、 污水渠道 。 水源周围100米内农田有无污水灌溉、污水来源及性质、施用持久性 或剧毒农药 。 三、供水情况 日综合供水能力 吨/日， 供水人数 ，出厂水浑蚀度 度， 出厂水余氯范围 mg/L， 末稍水余氯 mg/L。 出厂水是否符合饮用水卫生标准（不符合项目）