课件：急重症脓毒症及脓毒性休克患者液体治疗.pptx

脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏目 录CONTENTS液体复苏很重要01监测控制靠指标02合适液体为基础03Sepsis/Septic Shock临床常见的急症病因不同，预后不同阑尾穿孔 vs 急梗胆、急性出血性坏死性胰腺炎、急性肠系膜动脉栓塞Surviving Sepsis Campaign早期复苏，控制感染血流动力学支持，联合治疗措施支持治疗复苏终点由血流动力学到组织氧代谢液体管理： ICU永远的主题EGDT复苏需要早期、充分血流动力学监测的整量管理的阶段性液体管理容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量过度复症患者易发生容量不足40% ~ 72%的ICU患者存在低血容量《普通外科围术期液体治疗》创伤、消化道溃疡手术、产后大出血急性大失血呕吐、腹泻、脱水、利尿体液过丢失医源性因素低血容量血管外渗漏过分的限制液体输注烧伤、脓毒血症等导致的毛细血管通透性增加容量不足的危害性血流动力学不稳定线粒体功能障碍组织灌注不足氧输送降低血管内皮损伤 血液高凝状态低血容量是引起MODS的主要原因YES早期液体目标复苏：EGDT≥70%血管活性药达到目标正性肌力药胶体晶体入院＜70%＜8mmHgNO≥65mmHg且≤90mmHg8-12mmHg≥70%镇静、麻醉(若插管)或两者MAPCVP＜65mmHg或＞90mmHg＜70%输注红细胞至红细胞压积≥30%吸氧±气管插管及机械通气ScvO2中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.降低与败血症有关的死亡率达46％减少住院时间达5天减少病人平均住院费用达5882美元28天病死率降低16% 一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.EGDT2004 SSC指南 6小时 bundle Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions..In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg.In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl):Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg.Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.** Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative. 1. 乳酸测定 2. 血培养 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）2008 SSC指南 6小时 bundle 复苏目标 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP≧65mmHg 3. 尿量≧0.5ml/kg.h. 4. ScvO270%/SvO265%复苏手段 1. 液体 2. 红细胞输注 3. 多巴酚丁胺2012 SSC指南的初始复苏目标CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate初始复苏及复苏目标2016 SSC指南 早期液体复苏早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率液体过负荷对机体同样有负面影响医生的困惑血容量过低：器官衰竭液体过负荷：器官水肿合适的监测