课件：急性缺血性卒中血管再通治疗.pptxVIP

急性缺血性卒中的溶栓预案治疗 解放军第123中心医院 高压氧医学专科中心 杨世泉 2014年10月30日 临床背景脑血管病与心脏病、恶性肿瘤是中国人群死亡的三大主要原因。每年新发病例200万人，10%死亡，50%有明显后遗症，10%再次中风，30%临床痊愈。预防、治疗不当给家庭和社会带来严重的负担。ASI治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织临床症状及治疗方法缺血性脑卒中患者多数有TIA病史。临床表现：睡眠及安静状态下发病，表现为一过性视物黑朦、眩晕、言语不清、肢体麻木无力、口眼歪斜、失语、偏瘫、偏身感觉障碍及意识障碍。治疗方法：1.静脉溶栓 2.动脉溶栓 3.机械取栓静脉溶栓3小时静脉溶栓治疗的指证 1.诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 2.发病3小时内 3.年龄≥18岁静脉溶栓的禁忌症1.3个月内有过头颅外伤或脑卒中（程度？）2.症状提示为SAH3. 7天内有过无法压迫部位动脉的穿刺4.有颅内出血病史5.颅内肿瘤、动静脉畸形、或动脉瘤6.近期有过颅脑或脊髓的手术史7.严重的高血压，收缩压超过185毫米汞柱或舒张压超过110毫米汞柱（若在15分钟内降至180/105内，也可溶栓）8.活动性内出血9.近期的血液透析治疗10.血小板计数低于10万11.48小时内使用肝素导致aPTT超过上限12.使用了抗凝药物，INR＞1.7或PT ＞15秒13.目前使用了凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂导致凝血指标异常14.血糖＜2.7mmol/L15.CT发现脑叶梗死，梗死面积大于1/3半球相对禁忌证病情自动的轻度或快速的改善怀孕遗留有神经功能损害的癫痫发作14天内有过大手术或严重创伤21天内有过消化道或泌尿道的出血3个月内有过急性心梗3-4.5小时静脉溶栓静脉溶栓时间窗3小时，ECASSⅢ试验将rt-pa延长至4.5小时指征：诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损发病3－4.5小时内禁忌证：年龄大于80岁NIHSS大于25口服抗凝药物，不需要INR结果有糖尿病病史或缺血性脑卒中病史总结严格的时间窗限制（3—4.5小时）合并大动脉闭塞再通率低（13%--18%）从中获益患者3%90天病死率及致残率高达21%和68%治疗效果过不满意急性脑梗死血管内介入治疗流程规范血管内介入治疗决策适应证和术前检查：介入组医生决策责任人：介入二线主任医师负责并组织实施相关科室联系：由当日值班的介入医生负责联系安排导管室及麻醉医师患者去向：1）患者必须收入病区 2）办理住院手续须与急诊手术同时进行，或后期补办手术操作：由当日值班的二线介入医生负责，介入主治医师完成，操作必须由符合我院资质认定的医生进行。第一节 血管内介入治疗的术前准备术前需要的检查项目：一、所有患者评估项目平扫的CT或磁共振血糖动脉血氧饱和度（可采用简单）电解质和肾功能血常规和血小板计数心梗的标记物PT/INR、 APTT、 ECG二、特殊病人评估项目肝功能（有严重肝功能障碍者）毒物（怀疑毒品或中毒者）血酒精浓度（怀疑酗酒后）妊娠试验（怀疑妊娠）动脉血气（怀疑缺氧）胸片（怀疑胸部病变，介入治疗需全麻的，直接在导管室C臂拍片）腰穿（怀疑SAH并CT阴性）EEG（怀疑癫痫）虽然应该检查，但不应该耽误静脉溶栓的尽早进行，除非怀疑有凝血机制障碍疾病，患者使用了肝素或华发林或其它抗凝药物。急性缺血头颅平扫CT的判断急性缺血头颅CT的早期征象颅内大血管的非对称性高密度 hyperdense artery sign灰白质交界的模糊 loss of gray-white interface岛带征消失（岛叶灰质的低密度）loss of insular ribbon灰质低密度灶 focal low attenuation within the gray matter豆状核低密度 attenuation of the lentiform uucleusASPECTS评分 (the Alberta Stroke Program Early CT Score, or Acute Stroke Prognosis Early CT Score)正常是10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、岛带、额叶后部、颞叶前部、颞叶后部（后三者均为MCA供血区）、侧脑室体水平的额叶前部、后部、顶叶皮层（这三者也是MCA供血区）有低密度病灶或者灰白质分界模糊（不包括脑肿胀）分别减去1分，最低为0分。ASPECTS≤4分往往表示已经有大面积脑梗死，预后差。后循环ASPECTS评分 （posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score）pc-ASPECTS的评分也为0~10分，每分对应每一侧的丘脑、小脑半球、大脑后动脉供血区，中脑以及桥脑各为2