药品检验合同书和复验申请表.docVIP

JQYJZX-YSJL-066 检验检测合同书 委 托 方： 检验机构：酒泉市药品检验检测中心 委托方的要求和提供的材料 样 品 名 称 检验类别 生 产 单 位 样品数量 批号及生产日期 规格 有效期 批准文号 贮存条件 包装情况 供样单位 样品性状 样品的运输条件 签封状况 提供的相关资料 □产品标准 □单位证明 □其他 检验项目 □ 性状 □ 鉴别（ ） 检查（ ） □含量测定（ ） 传递报告要求 □领取 □邮寄 样品处置要求 □需退样 □不需退样 其他要求 必威体育官网网址要求 检验机构的申明和承诺 样品受理编号 JQ 交付报告日期 预计在 年 月 日前 检验依据 检验机构申明 委托方未确定检验项目时，检验机构根据情况自行确定的检验项目，委托方应认可。 检验服务收费 预计标准收费 元，协议收费 元，共计 元 需要分包项目说明 委托方经办人： 检验机构经办人： 签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日 委托方地址： 检验机构地址： 酒泉市新城区世纪大道45号 邮政编码： 邮政编码： 730000 电话/传真： 电话/传真： （0937）2651064/2613609 注：本委托合同书一式二份，双方经办人签字后生效；委托方执一份，服务方执一份；委托方凭此单领取样品检验报告；本表填写应完整、清晰，在需申明的项目“□”中打“√”。 复验申请表 申请复验单位名称 （盖章） 申请复验单位地址 申请复验单位 联系电话 邮编 申请复验单位经办人 申请复验 日期 申请复验的 药品名称 批 号 规 格 复验药品的标示 生产或配制单位 原药品检验机构名称 原药品检验 报告编号 申请复验项目 及理由 （如填写不下，可另附纸） 受理复验的药品 检验机构名称 受理复验申请经办人 受理复验 申请日期 受理复验单位意见 备注：