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吉林省预制商品混凝土和混凝土预制构件生产企业试验室资质申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 吉林省住房和城乡建设厅制 填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 申请时需要提供的材料： 法人营业执照副本原件及复印件 工商注册章程、验资证明的原件及复印件 检测仪器、设备清单 技术人员（检测人员）的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件 内部管理制度及质量控制措施 本表可在建设厅网站（jst.jl.gov.cn）工程质量栏目中下载，填写时如需加页，应用A4型纸。 本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《吉林省建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请检测范围 预制商品混凝土试验室 □ 混凝土预制构件厂试验室 □ 备注 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、预制商品混凝土和混凝土预制构件厂试验室人员情况登记表 序号 姓名 性别 年龄 资格证书号 职称 专业 学历 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 六、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 检测项目 主要仪器设备 名称/型号/规格 技 术 指 标 检定/ 校准机构 有效 日期 自检/校项目 自检/校规范名称及编号 备注 （比对情况） 测量范围 准确度等级/不确定度 七、申请审批情况 检测单位申报检测范围： 预制商品混凝土试验室 □ 混凝土预制构件厂试验室 □ 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 当地建设行政主管部门意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 省、自治区、直辖市建设行政主管部门审批意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 资质证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日