课件：合并冠心病病人非心脏手术的麻醉.ppt

心动过速和低血压并存对心肌供血威胁极大，前者缩短冠脉灌注时间，后者降低灌注压力。二者并存常在低血容量状态下发生，而低血容量状态很难即刻纠正，一旦发生心肌缺血，积极恢复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升血压保证冠脉灌注，血压升高时还可通过压力感受器反射性减慢心率。 高血压增加心肌氧耗，对CHD病人也是诱发心肌缺血发作的危险因素，与心动过速并存时危害更大。高血压能否直接诱发心肌缺血发作意见尚不统一，但有报告表明术中约59%心肌缺血发作前曾有急性血压升高。医源性高血容量也能引起心肌缺血。液体过负荷增加左室舒张末容积（LVEDV），室壁张力增加和左室舒张末压力（LVEDP）升高增加心肌耗氧量，如冠状血管不能增加血流以应对就会发生心肌缺氧。 对围术期心肌缺血最好的治疗是预防。麻醉期间应首先避免心动过速。术中心率维持水平应参照术前，否则看来正常的心率（如80次/min分）对原本心动过缓的CHD病人可能会难以接受。超短效β阻滞剂对预防心动过速有益，其副作用可由阿托品和氯化钙对抗。预防性应用硝酸甘油1μg/kg/min可减少围术期心肌缺血发生率。钙通道阻滞剂也有相同功效。合并高血压心动过速的缺血发作，首先调节通气、供氧和麻醉深度，无效建议应用β阻滞剂。如心率降至70次/min，缺血仍无改善，应用硝酸甘油。 术中血流动力学维护 窦性心动过速 在消除麻醉过浅等病因后，首选药物为心得安，静脉注射剂量为0.005—0.01mg/kg.iv，最大剂量≤1mg.或者新斯地明0.5mg/kg.如果是因为精神紧张引起的，可静脉注射安定或咪唑安定。 阵发性室上性心动过速 ①首选药物可维用拉帕米，是治疗房扑、房颤、阵发性室上性心动过速高速有效的抗心律市场药，一般用50—150μg/kg稀释至20ml，如无反应，15min后可重复50—100μg/kg。应密切监测ECG，根据心率和血压决定注速。 ②西地兰0.2—0.4mg静脉注射，如果同时静脉射心得安50μg/kg可增加西地兰的疗效，合用对急慢性房扑、房颤、阵发性室上性心动过速，特别是房颤患者，此种方法更佳。 以上两种方法对房颤合并预激综合征或由预激综合征并发的室上速者禁用，因此药物可缩短旁路束的不应期，有诱发室颤的危险。也不可与β受体阻滞药合用（艾司洛尔）。对于手术中无法确认的心电图或为了安全，可用以下药物：可用心律平、艾丝洛尔，乙胺碘氟酮。 ③艾丝洛尔：0.5～1.0mg／kg静注，每分钟300～500μg／kg静滴。 乙胺碘氟酮： 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法； 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后3—10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg； 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分, 或置于250ml葡萄糖液中静滴30分钟，600mg*24h－1。以后根据病情减量。具体要根据病情决定。 静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间； 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加。 静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量； 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量24h总量不超过2000 – 3000mg。 ⑤盐酸去氧肾上腺素（又苯肾，新福林） 心率过缓 一般不需要处理，可严密观察。如心率过缓（﹤50次/分），且引起血压下降时，可给予阿托品0.5—1mg静脉注射；当情况比较严重时或Ⅱ0Ⅱ型和Ⅲ0房室传导阻滞可静脉注射异丙肾1—4μg/次（1mg溶于250ml盐水用4μg/ml），也可0.02—0.1μg/(kg.min)静滴。 高血压 静脉诱导前3nim，经鼻滴入硝酸甘油（0.75μg/kg），可以预防气管插管的心血管不良反应、并可扩张冠脉血管、改善心肌供氧。 用1%丁卡因或4%利多卡因施行咽喉、气管粘膜喷雾表面麻醉，抑制插管心血管反应的效果较好，最好常规使用。 硝酸甘油：静脉注射1-2nim起效，该药主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，心率反射性增快，不引起冠状动脉窃血，无停药后高血压，尤其适合合并冠心病病人，缺点是有快速耐药性，增高颅内压作用高于硝普钠，对颅脑手术，颅内压增高的病人不易使用。单次注射：50-100μg/次；持续滴注剂量：开始剂量1μg/kg/nim，可到6μg/kg/nim 五、术后处理 心脏病人术后心肌缺血发生率占40-70%。多发生术后1～3d且多为无症状心肌缺血。应选择相关导联进行连续的心电监测。心肌梗死的排除要结合心肌酶谱的监测，其中肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T是最为敏感和特异的指标。维持血压心率稳定，防止血压过高、过低。补液要适量，禁止滥用止血药。