课件：原发性肺动脉高压的诊断与治疗进展.pptVIP

使用钙拮抗剂的原则是从低剂量开始，逐渐加大服药剂量和服药次数，服药期间应该密切监测血压、心率和心电图，保证患者血压在90／60mmHg之上比较安全。在国外，一般选用硝苯地平和地尔硫草，二者推荐最大剂量分别为120—240mg／d及540—900mg／d。国内应用地尔硫卓经验较多，一般从每天3次每次30mg开始服药，逐渐加量。 应用钙拮抗剂的主要副作用是可引起心输出量降低、低血压及水肿，其中水肿需要和右心衰竭鉴别。另外，有些已经出现继发性卵圆孔开放而导致右向左分流的患者，应用钙拮抗剂可能会使这些患者通气血流比值进一步失调而导致低氧血症加重。而且钙拮抗剂所致组织灌注减少可使混合静脉血氧饱和度进一步降低。 如CI2.1L/min/m2 ，肺动脉氧饱和度63%和右房压10mmHg，不应给予钙拮抗剂。 。 前列环素及其类似物 国外已将前列环素应用于临床，是目前治疗重度肺动脉高压最理想的血管扩张剂，可增加心输出量，降低肺循环阻力，提高患者的运动耐量，能够明显改善重度肺动脉高压患者预后，也使很多患者有时间和机会等待供体准备进行肺／心肺移植。其机制除了扩张肺动脉、抗血小板聚集以外，还包括改善肺动脉重构，抗炎等方面。 伊洛前列环素 是前列环素的衍生物，半衰期20～30分钟，静脉应用此药有效，但报道较少，目前有肯定结论的主要还是采用雾化吸人技术给药，欧洲很多国家已经批准使用，但目前美国仍然没有批准该药上市。使用此药最大的问题除了费用同样昂贵以外，就是对吸人所需技术要求也非常高。要求所使用的雾化器最好制作出平均直径3．0～5．0μm的颗粒才能使用。吸人治疗需要每天6 ～ 12次，症状改善明显，且比持续静脉 泵人使用方便，目前已经被推荐治疗心功能Ⅲ级的重度肺动 脉高压患者。 Treprostinil 该药也是前列环素的类似物，半衰期为45分钟，目前被证实治疗肺动脉高压有效。给药方式是皮下埋置与给胰岛素同样的微量泵，最大的副作用就是注射部位局部疼痛。目前被推荐治疗心功能Ⅱ～Ⅲ级的中度肺动脉高压患者。 贝前列环素 目前惟一可口服的前列环素类似物，已经被日本和韩国政府批准使用，目前被推荐治疗心功能Ⅱ～Ⅲ级早期的轻到中度肺动脉高压患者。 静脉持续泵人前列环素 是美国政府最早批准应用于临床，使用需皮下埋置中心静脉导管，外接便携式微量电子注射泵，将配好的药物利用注射泵以匀速泵人，起始剂量为2～4μg／kg／min，然后逐渐加量，递增速度为1～2μg／kg／min，直到患者临床症状明显改善或出现副作用。大多数专家推荐对心功能Ⅲ～Ⅳ级的重度肺动脉高压患者的一线治疗。目前已知的副作用有：面色潮红、头痛、恶心、下颌痛、下肢痛及腹泻等，另外伴随治疗而来的重要问题还有中心静脉导管引发的感染、血栓形成，电子泵故障和导管移位都会使药物突然供给中断引起肺动脉高压反跳危象而危及生命。 内皮素受体拮抗剂 目前该类药物已经有伯森坦(Bosentan)被美国政府批准卜市，用于治疗有症状的肺动脉高压，其机制为阻断内皮素所介导的血管收缩和平滑肌细胞增殖而导致的肺动脉重构。前瞻性的多中心研究已经证实该药治疗肺动脉高压的有效性，目前被推荐用于治疗中度的肺动脉高压患者。服用方法是每天2次，每次62.5～125mg。 磷酸二酯酶抑制剂 西地那非原本是用来治疗勃起功能障碍的药物，但现已有几个小型研究证实该药治疗PPH有效，具体机制可能是通过抑制磷酸二酯酶的几个同工酶而增加细胞内cAMP／cGMP浓度，从而发挥扩张肺动脉的作用，因为cAMP／cGMP分别介导前列环素和NO的血管扩张作用。 NO和L—精氨酸 吸人NO短期治疗肺动脉高压有效，但因缺乏持续吸人和监测装置而限制了该方法的临床应用。因为NO是L—精氨酸在NO合酶的作用下生成, 所以补充L—精氨酸可能也会起到扩张肺动脉的作用。目前一项小型研究提示补充L—精氨酸治疗PPH确实有效，更大的临床试验正在进行中。 腺苷 短期使用可明显降低肺动脉压，长期应用效果不明确。目前主要在右心导管急性药物试验中使用，也可用于短期治疗急性肺动脉高压。 3、外科治疗 房间隔造口术 适用于前列腺素 治疗无效的严重肺动脉高压尤其 是反复晕厥者。严重右心衰竭或 伴左心功能不全者不应做此手术。 器官移植 是治疗晚期肺动脉高压的有效手段，至今为止，全世界大约有1 5