课件：哮喘 读书报告会.ppt

围麻醉期并发支气管哮喘病例分析 妇女儿童医院 病史概况 患者女性，35岁，体重50kg，拟在全麻下行腹腔镜卵巢囊肿摘除术； 术前访视：病人主诉有哮喘病史10年，发作时予沙丁胺醇处理，近半年未发作，无其他基础疾病。 麻醉过程 诱导药物：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，依托咪酯18mg，顺式阿曲库铵10mg； 插入7.0#号气管，插管过程顺利，手控通气气道阻力大，接呼吸机，PetCO2波形不规则，气道压35cmH2O同时心率增快，血压增高，听诊两肺可闻及明显哮鸣音； 首先考虑患者哮喘急性发作； 予沙丁胺醇2揿喷入气管导管后，5分钟后气道压下降至正常； 连接呼吸回路，气道压、呼末CO2、SpO2、血压、心率均正常，两肺哮鸣音明显减少； 病人按原计划继续手术，术中、术后均未再发作支气管哮喘现象。 支气管哮喘 一种病因繁多、发病机制复杂、治疗困难的常见呼吸系统疾病，发病率成人４％～５％，儿童７％～１０％，且有逐年升高的趋势； 哮喘不再被认为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作，而是一种气道的慢性变态反应性炎症，而且哮喘易复发，难以根治。 哮喘患者围麻醉期遭受手术和麻醉的双重影响，哮喘发作的几率增加，若处理不当，甚至可危及患者的生命； Kasper DL, Braunwald E, et,al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition. New York:McGraw-Hill,2005:1508-1516 发病机制 气道炎症 　哮喘的本质是气道炎症，以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞为主的气道炎症是哮喘的主要病理学特征； 神经受体机制 自主神经功能异常时，如胆碱能神经亢进或β肾上腺素能效应低下，可导致气道反应性增加； 免疫学机制 血清中总IgE和特异性IgE增高是特征性标志，也是哮喘的主要特征； 气道高反应性 气道炎症是导致气道高反应性的最重要的机制之一 Hansbro PM,Kaiko GE,Foster PS,Cytokine/anti-cytokinerherapy-noveltreatments for asthma?BR J Pharmacol,2011,163(1):81-95 Yamakage M,Iwasaki S,Guideline-oriented perioperative management of patients with bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Anesth,2008.22(4) 常见危险因素 患者自身状况　未经正规治疗、中重度、近期内频繁发作，抽烟的哮喘患者，上呼吸道感染的哮喘患者； 麻醉手术刺激　术前恐惧，浅麻醉下插管、拔管、吸痰，气管导管过深，分泌物，硬膜外麻醉平面过广，气腹，消毒剂，手术刺激； 麻醉药物影响　阿曲库铵有明显的组胺释放，硫喷妥钠抑制交感神经副交感张力相对增强，在浅麻醉下可诱发支气管痉挛。高选择性COX-2抑制剂、巴曲酶也有诱发支气管痉挛的报道； 其他　输血、体外循环主动脉开放、手术对气管的直接刺激 术中哮喘急性发作临床表现 排除气管导管扭折、贴壁分泌物、过敏反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等；若术中突然出现气道阻力和峰压升高，并有内源性呼气末正压；听诊双肺部出现哮鸣音，或呼吸音消失（沉默肺或寂静肺，严重支气管痉挛）；SPO2持续下降;PaCO2升高，PetCO2下降 缓解指征有：哮鸣音、湿啰音消失，气道压力逐渐下降，SPO2逐渐回升至正常，呼吸平稳，心率、血压在正常范围内 哮喘患者的麻醉前准备 麻醉前风险评估 哮喘发作期如非急诊手术应推迟手术。慢性持续期未经过正规内科治疗，尽可能进行一段时间正规治疗。治疗药物应一直使用到手术日。 哮喘的预防　预防是首位。术前加强肺功能锻炼，使FEV1提高15%以上；不必停用正在预防或治疗的药物；加强镇静消除紧张因素；激素雾化吸入应提前3d应用；已用激素全身治疗的患者术前应加大激素用量，以减轻炎症和预防肾上腺皮质功能不全等。 药物控制与优化肺功能 激素和使用长效β2受体激动剂联用 Silvanus MT,Groeben H,Peters J.Corticosteroids and inhaled salbutamol in patienta with reversible airway obstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation.Anesthesiology,2004,100(5):10