四川大学华西医院医院感染监测制度试行根据卫生部医院感染管理.DOC

PAGE PAGE 2 四川大学华西医院医院感染监测制度（试行） 根据卫生部《医院感染管理办法》中的相关要求制定本制度。 一、医院感染病例监测 为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。 医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。 医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查。 为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病例24小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。 根据本院的特点每年应开展1～2项目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。 根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。 当发现医院感染暴发趋势时按我院《医院感染暴发控制预案》中的流程进行处理。 二、根据《医院感染管理办法》和《医院消毒技术规范》的要求开展消毒灭菌效果的监测。 使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月监测一次。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。 压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、排放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能采用。 环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进化学监测，每月进行生物监测。 各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。 各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜等）活检钳和灭菌物品；必须每月进行监测，不得检出任何微生物。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中的相关规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。 血液透析系统的监测按我院血液透析中心医院感染管理制度中的规定进行。 三、环境卫生学监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。 医院应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、烧伤科、换药室等重点部门进行环境卫生学监测，监测方法和标准见《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。 对普通科室进行轮转监测，监测方法和标准见《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。 当有医院感染流行或暴发趋势，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 四川大学华西医院感染管理委员会 2007年