重症右心功能管理专家共识》推荐要点解读ppt课件.pptVIP

21. 以右心保护为核心的循环管理是ARDS治疗的关键环节（7.89分） ARDS时，微血栓、动脉重构及低氧所致的血管痉挛、酸中毒及炎性因子等多种因素导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高；同时机械通气治疗通过增加跨肺压，增加右心后负荷，均会导致急性肺心病，出现右心功能障碍。 目前有专家提出以右心保护为核心的通气策略，包括限制平台压不27cmH2O,驱动压17cmH2O及PaCO260mmHg，根据右心功能来滴定呼气末正压，以及在中重度 ARDS患者中采用肺复张、俯卧位通气，甚至体外膜肺氧合（ECMO），尽可能降低肺循环阻力，将其对右心的影响降到最低限度。 22. 心脏术后右心功能受累很常见，应高度重视（7.53分） 随着对右心功能不全认识的加深，逐渐发现心外术后右心受累并不罕见，一些不是针对右心的手术也会出现右心功能受累。 23. 右心功能不全不应作为维持高CVP的常规理由 （7.48分） 正常生理情况下，右心主要的功能是维持较低的CVP，保证静脉回流。 右心功能不全时，右心舒张功能明显降低，右心充盈受限，顺应性变差，少量的液体可能导致CVP明显升高。 七个方面 总体认识 右心与容量负荷 右心与肺高压? 右心舒张收缩功能 左心对右心的影响 右心与微循环 静脉回流与右心 24. 当左心室扩张时，应注意左心对右心舒张功能的影响（7.71分） 左右心室的相互影响 在慢性的左心室扩张情况下，右心长期处于后负荷增加和舒张不全的病理生理状态，因此右心的舒张功能障碍更为明显。 25. 右心室收缩力下降时，应除外左心室功能的影响（7.48分） 右心室室壁较左心室薄，其肌纤维分布与左心室有差异，右心室的心肌收缩力较左心室弱，右心室的收缩力有25%依赖于左心室。 左心室心肌梗死导致心源性休克的重症患者，经常出现右心室收缩力明显下降，心输出量减少。 26. 右心负荷急性增加时，应警惕新发左右心间的分流（7.44分） 右心的前后负荷增加常见于输液过多过快、ARDS、肺栓塞等。但还应密切关注左右心间的分流情况。 ARDS患者由于右心压力明显增加，使得卵圆孔开放，造成右向左分流， 右心前负荷增加的原因常见于输液过多或三尖瓣反流增加 急性心肌梗死患者，需除外室间隔穿孔 七个方面 总体认识 右心与容量负荷 右心与肺高压? 右心舒张收缩功能 左心对右心的影响 右心与微循环 静脉回流与右心 27. 应重视右心功能不全所致的CVP升高对微循环血流的危害（7.65分） 正常生理情况下，右心主要的功能是维持较低的CVP，维持静脉回流驱动压（平均体循环充盈压-CVP）促进静脉回流。如果静脉回流受阻，器官灌注的下游压力升高直接导致器官灌注减少，进而器官灌注血流减少，出现器官功能损害。 过高的 CVP 不仅提示右心功能不全，也提示微循环可能存在持续损害。 28. 应用血管活性药物降低肺循环压力时，应分别评价其对肺循环和体循环的作用（7.65分） 应用血管活性药物时应注意其对肺循环和体循环的不同影响。扩张血管活性药物在作用肺循环时也可能影响到体循环，在重症患者中可能更为尖锐。 扩张血管药物扩张肺动脉,降低肺循环阻力,有利于右心功能恢复,降低CVP； 扩张血管药物也同时降低体循环压,导致循环的不稳定。左心舒张末容积减少，心输出量下降，导致体循环压力进一步下降，进入到右心的自主恶化循环。 七个方面 总体认识 右心与容量负荷 右心与肺高压? 右心舒张收缩功能 左心对右心的影响 右心与微循环 静脉回流与右心 29. 右房压是影响静脉回流的重要因素，应注意右心房的各压力构成对静脉回流的影响（7.80分） Guyton静脉回流理论：血液在循环系统内流动并不完全依靠心脏搏动，还依靠外周静脉和右心房的压力梯度，即静脉回流的压力梯度=平均体循环充盈压-右房压。 当平均体循环充盈压=右房压时，静脉回流量是零 当平均体循环充盈压和右房压相差较大时，静脉回流量增加。 右心房由于心脏收缩舒张不同，存在不同的压力构成，对静脉回流的影响不同。 30. 应关注肺水肿形成的右心源性因素（7.66分） 肺水肿的形成关键因素是肺循环的毛细血管静水压明显增高。 正常状态下肺循环需要维持高流量、低阻力、低压力。肺水肿形成的过程中，右心起到了重要作用，右心源性因素不容忽视。 31.监测平均体循环充盈压与右心房压力差更有助于判断输液是否增加静脉回流量（7.66分） 判断输液后静脉回流量是否增加，可通过监测静脉回流的压力梯度差是否增加来判断。监测平均体循环充盈压与右房压力差有助于判断输液是否增加静脉回流量。 32. 静脉回流阻力常被认为是影响静脉回流的非显性因素，但需关注特殊病理生理状态，如胸腔内高压、腹腔高压等对其的影响（7.76分） 改变 静脉回流阻力的几种途径：静脉收缩、神经-体液调节使血流在门脉系统与体循环