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颅内破裂动脉瘤手术时机和预后关系的临床研究The Operation Timing of Ruptured Intracranial Aneurysm?and the Clinical Study on the Relationship of Prognosis 　　导师：孙志刚 摘 要 目的：探讨颅内破裂动脉瘤手术时机和预后的关系。方法：回顾性分析2010年9月～2012年12月我科收治的60例颅内破裂动脉瘤病人的临资料。60例病人全部行动脉瘤夹闭术，按入院时 Hunt Hess分级分为Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ～Ⅴ级三组，根据手术时间分为早期手术组 30例(蛛网膜下腔出血3 d内手术)和晚期手术组30例(蛛网膜下腔出血11 d后手术)，出院时行GOS (Glasgow Outcome Scale)评分，分析不同手术时机对预后的影响。结果：Ⅰ～Ⅱ级患者两组间结果良好率比较无统计学差异。Ⅲ级患者两组间结果良好率比较无统计学差异 。Ⅳ～Ⅴ级患者早期手术结果死亡率显着高于晚期手术。结论：Hunt Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的患者积极行早期手术，Hunt　Hess 分级Ⅳ～Ⅴ级的患者宜晚期手术。 关键词：颅内动脉瘤;早期手术;晚期手术;蛛网膜下腔出血;手术时机 前 言 颅内动脉瘤是因脑血管局部异常瘤样突起改变所引起的，多见于中年人（30-60岁），出血是其多见发病原因，其他原因还有血管痉挛、大动脉瘤引起的占位效应。动脉瘤的发病率较高，在脑血管意外病人中仅次于高血压脑出血及脑梗死。动脉瘤多以蛛网膜下腔出血起病占80%左右。大多数蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage SAH）后主要症状为头痛，自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛，常伴有脑膜刺激征，意识障碍，肢体运动障碍，恶心、呕吐，二便失禁，约有10～15%的病人甚至出现呼吸、心跳停止死亡。在世界卫生组织 （ WHO）的 MONICA（ Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease）研究中， ?SAH发病后 24h、 ?48h、7d内死亡率分别为37%、60%和75%，而发病后28d内的总死亡率为41.7%。动脉瘤破裂出血致残率及致死率较高，是一种严重威胁人类健康的疾病。目前治疗颅内动脉瘤有两种手术方法，分别为开颅动脉瘤夹闭术和介入栓塞术。但现在有很多争议关于颅内破裂动脉瘤开颅夹闭手术的手术时机的选择 。因为颅内动脉瘤破裂不同时期手术治疗干预对病人的预后有重要影响，因此本文对我科自2010年9月～2012年 12月收治的60例颅内破裂动脉瘤病例资料进行回顾性分析,以探讨早期 (蛛网膜下腔出血3 d内)或晚期(蛛网膜下腔出血11 d后)开颅动脉瘤夹闭手术对预后的影响,为临床对不同时期动脉瘤手术时机的选择提供依据。 1 临床资料与方法 1.1一般资料 选取自 2010年9月～2012年12月我科收治的60例颅内破裂动脉瘤病人的临床资料。入院后所有的病人均行脑CT血管造影(CTA)和/或数字减影血管造影(DSA)检查。病人入院时按 Hunt Hess分级分为Ⅰ～Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ～Ⅴ级三组,根据手术时机分为早期手术组(蛛网膜下腔出血 3 d内手术)和晚期手术组 (蛛网膜下腔出血11 d后手术) 。(1)早期手术组:共30例患者,男14例,女18例,平均年龄48.9岁(31～70岁)。其中HuntHess分级:Ⅰ级11例（36.7%）， Ⅱ级13例（43.3%），Ⅲ级5例（16.7%），Ⅳ级1例（3.3%），无Ⅴ级患者。(2)晚期手术组:共30例患者,男15例,女16例,平均年龄47.3岁(35～73岁)。其中HuntHess分级:Ⅰ级10例（33.4%）;Ⅱ级14例（46.7%）;Ⅲ级4例（13.3%）;Ⅳ级1例（3.3%）;Ⅴ级1例（3.3%）。 1.2 临床表现 60例病人均以蛛网膜下腔出血起病，入院后所有的病人均行 脑CT血管造影( CTA)和/或数字减影血管造影( DSA)检查后确诊。早期手术组30例病人共发现34个动脉瘤，其中动脉瘤位于大脑中动脉9个,前交通动脉10个,颈内动脉-后交通8个,大脑前动脉4个，颈内动脉-脉络膜前动脉3个,多发动脉瘤2 例，２例病人伴有颞叶血肿,1例病人CT示脑室系统扩张明显。晚期手术组30例病人共发现35个动脉瘤，其中动脉瘤位于前交通动脉12个,后交通动脉8个,大脑中动脉10个,颈内动脉颅内段3个,大脑前动脉2个，多发动脉瘤4例，5例病人 CT示脑室系统扩张明显。 1.3手术方法 ６0例手术全部经翼点入路，气管插管全麻下显微镜下神经外科技术进行手术。病人取仰卧位，上头架，头偏向对侧。根据动脉瘤的位置情况