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药品研制情况申报表 （非临床试验用） 050719 受理号: 药品名称 剂型 规格 注册分类 药品注册申请人 联系人 联系电话 研究项冃 研究机构名称 研究地点 体系认证 起止日期 研究负责人 处方/工艺 研究 质量标准 研究 结构确证 研究 样品试制 稳定性 研究 药 学 研 究 研究主要仪器设备 型号 研究主要仪器设备 型号 对照品/标准品 來源 批号 数量 剩余量 药 学 研 究 原料药/药材 來源 批号 数量 注册情况 批号 试制日期 用途 主药投量 试制量 使用量 剩余量 样 品 试 制 主要设备 试制地点 主要设备 试制地点 试制原始记录共 页 负责人（签名） 主要检验仪器 检验地点 主要检验仪器 检验地点 检验原始记录共 页 负责人（签名） 药 理 毒 研究项H 研究机构名称 研究地点 体系认证 起止日期 样品量 研究负责人 药效 一般约理 急性毒性 长期毒性 过敏性 溶血性 局部刺激性 致突变 生殖毒性 理 硏 究 致癌性 依赖性 药代动力学 实验动物 来源 清洁级别 数量 合格证号 声明 本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处，本机构负 法律责任，并承担由此造成的一切后果。 机构负责人姓名及签名： 药品注册申请人加盖公章 年 月 FI 注：其他需要说明的情况可另附页。 本表一式四份，其屮三份原件，受理省局存i份原件，其余随申报资料报送国家食品药品监督管理局。 药品研制情况巾报表 （临床试验后用） 050719 受理号： 药品名称 ~~ m 注册分类 药品注册申请人 联系人 联系电话 研究项冃 研究机构名称 研究地点 体系认证 起止日期 研究负责人 处方/工艺 补充研究 质量标准 补充研究 药学研究用 样品试制 临床试验用 样品试制 学 稳定性 补充研究 究 研究主要仪器设备 型号 研究主耍仪器设备 型号 样 11? id 批号 试制日期 用途 主药投量 试制量 使用量 剩余量 样 需! 主要设备 试制地点 主要设备 试制地点 试制原始记录共 页 负责人（签名） 主要检验仪器 检验地点 主要检验仪器 检验地点 检验原始记录共 页 负责人（签名） 项目 试验机构名称 地址 体系认证 起止日期 样品量 主要研究者? 声明 本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处，本机构 负法律责任，并承担由此造成的一切后果。 机构负责人姓名及签名： 药品注册申请人加盖公章 年 月 日 注：其他需要说明的情况可另附页。 木表一式四份，其中三份原件，受理省局存一份原件，其余随巾报资料报送国家食品药品监督管理局。