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护理文书书写内容及要求 护理文书书写内容及要求 护护理理文文书书书书写写内内容容及及要要求求 中国医科大学附属第一医院 王爱平 中国医科大学附属第一医院 王爱平 中中国国医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院 王王爱爱平平 提 纲 提 纲 提提 纲纲 临床护理文书的概念 临床护理文书的概念 • 临临床床护护理理文文书书的的概概念念 临床护理文书的作用 临床护理文书的作用 • 临临床床护护理理文文书书的的作作用用 护理文书书写要求 护理文书书写要求 • 护护理理文文书书书书写写要要求求 病历书写存在的问题 病历书写存在的问题 • 病病历历书书写写存存在在的的问问题题 临床护理文书质量评价的原则 临床护理文书质量评价的原则 • 临临床床护护理理文文书书质质量量评评价价的的原原则则 临床护理文书的概念 临床护理文书的概念 临临床床护护理理文文书书的的概概念念 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程 • 临临床床护护理理文文书书是是指指护护士士在在临临床床护护理理活活动动过过程程 中形成的全部文字、符号、图标等资料的综 中形成的全部文字、符号、图标等资料的综 中中形形成成的的全全部部文文字字、、符符号号、、图图标标等等资资料料的的综综 合，是护士在观察、评估、判断患者护理问 合，是护士在观察、评估、判断患者护理问 合合，，是是护护士士在在观观察察、、评评估估、、判判断断患患者者护护理理问问 题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱 题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱 题题，，以以及及为为解解决决患患者者问问题题而而执执行行医医嘱嘱、、护护嘱嘱 或实施护理行为过程的记录 或实施护理行为过程的记录 或或实实施施护护理理行行为为过过程程的的记记录录 临床护理文书包括2类 临床护理文书包括2类 临临床床护护理理文文书书包包括括22类类 反映住院患者病情和治疗护理过程的记录 反映住院患者病情和治疗护理过程的记录 • 反反映映住住院院患患者者病病情情和和治治疗疗护护理理过过程程的的记记录录 体温单、护理记录单、医嘱单、手术核对单 体温单、护理记录单、医嘱单、手术核对单 体体温温单单、、护护理理记记录录单单、、医医嘱嘱单单、、手手术术核核对对单单 保证日常工作规范管理和有效衔接的记录 保证日常工作规范管理和有效衔接的记录 • 保保证证日日常常工工作作规规范范管管理理和和有有效效衔衔接接的的记记录录 麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、 麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、 麻麻醉醉药药品品交交接接记记录录、、护护理理不不良良事事件件报报告告单单、、 病房交班报告、急救物品和药品交接记录等 病房交班报告、急救物品和药品交接记录等 病病房房交交班班报报告告、、急急救救物物品品和和药药品品交交接接记记录录等等 临床护理文书的作用 临床护理文书的作用 临临床床护护