护理会诊和疑难病例讨论书写要求和质量评价.pptVIP

护理会诊及疑难病例讨论 书写基本要求及质量评价 教学目标 掌握开展护理疑难病例讨论会诊的 目的和临床意义、种类、应用范围、请会诊流程、会诊人员资质要求、讨论会诊实施应注意的问题、讨论会诊现场程序、讨论会诊记录、讨论会诊质量评价。 一、我院护理会诊及疑难病例讨论现状 1、各级护理人员对护理会诊的意义认识不够，临床护士对护理会诊的职责、对所设护理专家的范围和职能了解不够，当患者需要会诊或讨论时，不能及时申请会诊和讨论。 2、讨论形式不符，有的是抢救记录，有的是讨论医疗。 3、无讨论疑难点和讨论目的。 4、会诊记录不规范。 5、会诊和讨论病例选择不合适。 二、开展护理疑难病例讨论会诊的背景 随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，住院病人的平均年龄和危重度增加，合并症增多，当病人出现非本专科的问题，或应用非本专科药物、仪器设备，或开展新手术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应推行护理专家会诊制度，从而适应护理学科发展需要。 三、开展护理疑难病例讨论会诊的目的 1、加强院间、科间协作。 2、协助解决疑难问题，提高护理质量。 从而减轻了病人痛苦，缩短其治愈时 间，降低医疗费用，使病人受益。 四、开展护理疑难病例讨论会诊的临床意义 1.提高护理资源利用率，达到资源共享目的。 2.强化护理技术合作，解决疑难护理问题。 3.促进学术交流，保证新业务、新技术的推广应用。 4.提高了护理质量，让病人直接受益。 5.促进了护理人才的发展，体现了护理专业的价值。 五、护理疑难病例讨论会诊的种类 1、科间护理会诊：由申请会诊病区提出，责任护士/护士长填写《护理会诊申请单》， 经护士长签字后送至应邀科室。一般会诊应在24小时内完成；急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见和建议记录在护理会诊单上。 五、护理疑难病例讨论会诊的种类 2、院内护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长填写《护理会诊申请单》上报护理部，由护理部组织进行会诊，通知有关病区，选派具备相应资质和专业能力的人员参加。会诊由护理部主任主持，责任护士汇报病历并做好相关记录。 五、护理疑难病例讨论会诊的种类 3、院外护理会诊：疑难或病情需要院外专家进行护理会诊时，病区护士长报护理部，由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时，由护理部主任主持，责任护士汇报病历并做好相关记录。 4、远程护理会诊：科室申请，护理部联系。 六、护理疑难病例讨论会诊应用范围 1、疑难危重症病人的护理、急救病人的抢救配合与护理。 2、新技术、新仪器的操作和应用：如呼吸机的管理、未开展的各类动静脉穿刺、透析技术的应用及各种移植的护理、未使用的各种导管、各种伤口的护理、顽固压疮、烫伤、口腔疾患、造口等。 3、大手术病人、新开展手术术前讨论。 4、科室未收治过的个案病例。 5、有本专科疾病同时合并其他专科疾病需要讨论 七、护理疑难病例请会诊流程 护士长发现科室有疑难病例或需要讨论的病历 ↓ 填写护理会诊单，会诊单上注明希望请哪些部门 哪些人，需要讨论的疑难点或问题 ↓ 送会诊单到护理部 ↓ 护理部评估后通知相关部门、相关人员 和讨论时间、地点，提前准备 ↓ 组织讨论 八、护理疑难病例讨论会诊人员资质要求 邀请参加护理会诊人员资质要求：一般由专科护士、主管护师及以上人员或高级责任护士组成。科室全体护士可以参与听讨论会诊。 九、护理疑难病例讨论会诊实施应注意的问题 1、科室根据存在问题提出申请，非紧急情况启用书面申请，紧急情况电话邀请会诊。 2、受邀科室接到会诊申请后，根据内容选派人员进行护理会诊，遇紧急情况时会诊人员10分钟到达病房，一般情况24小时内完成。 3、遇到特殊情况，如存在护理纠纷隐患的会诊，申请科室护士长应与会诊人员提前交流沟通，杜绝纠纷的发生。 4、明确会诊的目的（专科护理指导、专科护理效果确认）。 九、护理疑难病例讨论会诊实施应注意的问题 5、与本科室的护理人员的沟通。做好会诊前的充分准备，责任护士要详细介绍病人有关情况，参加会诊人员要仔细检查、正确评估病人，认真讨论。 6、会诊的场地与要讲明的内容（床边与患者沟通、指导，办公室探讨工作不足与方法改进）。 7、申请病区应认真填写《护理会诊申请单》，需把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。 8、确认会诊的效果。  十、护理疑难病例讨论会诊现场程序 1、主持人简要发言，明确要讨论会诊的目的。 2、请责任护士或护士长汇报病史。 3、会诊专家针对会诊的目的积极讨论发言。 4、提出会