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NICE血脂管理指南 石家庄市第一医院（中心院区） 神经内科二病区 杨建芳 2014年2月13日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了新的血脂管理文件草案。 NICE是一个为英国国民健康服务（NHS）提供指南的机构。 针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的患者进行了讨论和推荐，建议降低启动他汀治疗预防心血管疾病（包括冠心病和卒中）的标准。 心血管疾病(CVD)是动脉粥样硬化导致心脏和血管疾病的过程。 CVD是英格兰和威尔士死亡的主要原因，占近三分之一。2010年180000人死于心血管疾病，大约80000死于冠心病，49000是由中风造成的。 一级预防—风险评估 NICE要求医生采用QRISK2风险评估工具（包括年龄、吸烟史、胆固醇、血压、房颤、体重指数和心脏病早发家族史等危险因素）对年龄在40～74岁的心血管疾病可能高危的患者进行评估。 使用UKPDS 风险评估工具评估2型糖尿病患者的心血管疾病风险。 因为家族性血胆固醇过多或其他脂质代谢的遗传疾病导致患心血管疾病，不使用风险评估工具。 风险评估工具只提供一个心血管疾病风险的近似值。 还是要结合临床。 一级预防--生活方式改善 建议心血管疾病或高危人群总脂肪摄入量30%或更少，饱和脂肪是能量摄入总量的10%或更少。摄入的膳食胆固醇低于300毫克/天，在可能的情况下饱和脂肪由单不饱和脂肪和多不饱和脂肪所取代。 建议使用橄榄油、菜籽油来取代饱和脂肪摄入量。 选择全谷物品种的淀粉类食物。 减少糖的摄入量和食物，包括果糖。 至少吃5份水果和蔬菜。 吃鱼每周至少2单位，包括油性鱼类的一部分。 一级预防--生活方式改善 身体活动：建议心血管疾病患者或高危人群每天花30分钟活动，至少中等强度，每周至少5天。推荐那些可以被纳入日常生活中的活动，如使用楼梯、快步走、骑自行车。 体重管理：保持健康的体重。 限酒：男人不应该每天喝超过3 – 4单位，女人不应该每天喝超过2 - 3单位。避免酗酒。 戒烟 一级预防 NICE呼吁10年心血管疾病风险超过10%的患者采用大剂量他汀治疗作为一级预防。 此前，NICE推荐只有10年心血管疾病风险大于20%的患者采用他汀治疗。 一级预防 关于治疗，患者在试图通过改变饮食和运动习惯来改变心血管危险因素之后，应该开始阿托伐他汀20 mg/日进行心血管疾病的一级预防。 在先前的指南中推荐辛伐他汀40mg/日。 降脂治疗 开始对心血管疾病的一级预防降脂治疗前，至少需要一个血脂结果了解患者的血脂情况。包括测量总胆固醇、高密度脂蛋白(HDL)胆固醇，non-HDL胆固醇和甘油三酯的含量。不需要空腹。 低密度脂蛋白胆固醇多由计算得出，需要禁食、甘油三酸酯水平低于4.5mmol/升。很多研究发现，低密度脂蛋白胆固醇处于合适水平，患者动脉硬化仍在进展。 新指南建议使用non-密度脂蛋白胆固醇(non-HDL)而不是低密度脂蛋白(LDL)胆固醇。 non-HDL指除高密度脂蛋白以外的其他脂蛋白的总和。包含了致动脉硬化的所有血脂因素， 是心血管风险评估或急性冠心病事件预测更为有效的指标。 开始他汀类药物治疗前负责的临床医生和病人之间讨论： 二级预防 NICE推荐： 已患有心血管疾病者：阿托伐他汀80 mg/日治疗。 如果有药物相互作用可能、副作用风险或患者的偏好，可以采用较低剂量； 但不应该推迟危险因素的二级预防管理。 其他建议 2型糖尿病、无心血管疾病、10年心血管疾病风险＞10%（UKPDS评分）的患者应使用高强度的他汀。 合并2型糖尿病的心血管疾病患者，应使用阿托伐他汀80 mg/日进行二级预防。 其他建议 其他建议 对于任何使用他汀治疗的患者，推荐医生在3个月 后检测总胆固醇（TC）、HDL-C、non-HDL-C水平进行评估。 对于non-HDL-C水平降低未≥40%的患者，在医生和患者讨论影响疗效因素（如依从性和服药时间）后，应增加他汀的剂量（若还未使用阿托伐他汀80 mg/日）。 他汀注意事项： 其他药，某些食物(葡萄柚汁等)和一些补充剂可能会干扰他汀类药物的作用。 提供他汀类之前，问对方是否有持续的原因不明的肌肉疼痛，与先前的降脂治疗是否相关。如果存在，肌酸激酶水平测定。如果升高，开始低剂量他汀类药物治疗。 他汀注意事项： 服用他汀类药物3个月以上的人们如果报告肌肉症状(疼痛、压痛或弱点)。探索其他可能的原因，测肌酸肌酶。 无症状的人不需测量肌酸肌酶。 开始他汀类药物前测量基线肝脏转氨酶酶(丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶) 。在开始治疗3个月和12个月复测肝脏转氨酶，除非临床表现异常，以后不需测量。 肝