心理咨询协议书.docVIP

心 理 咨 询 协 议 书 ? 甲方（心理咨询师）＿＿＿＿＿＿＿＿? 乙方（来 访??者）＿＿＿＿＿＿＿＿??? （监?护?人）＿＿＿＿＿＿＿＿???????????? 【特别说明】如果乙方为未成年人，则其法定监护人必须与求助者同时作为乙方，并在本协议书上签字。 为保障咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，以下是心理咨询师和来访者建立心理咨询关系要涉及的一些基本问题，请仔细阅读，双方按照诚实守信的原则，自愿签订本协议。 ?一、双方的责任、权利与义务??? 1.求助者的责任、权利和义务? 责任：? 向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；?? 积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法； 在约定时间内完成双方商定的作业。? 权利：? ??（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格； （2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；? ??（3）有权利选择或更换合适的咨询师；?? ?（4）有权利提出转介或中止咨询；? ??（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。? 义务：? ??（1）遵守咨询机构的相关规定；? ??（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； （3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师； （4）足额交纳咨询费用。?? 2.咨询师的责任、权利和义务???? 责任：? ??（1）遵守国家有关的法律法规，遵守职业道德，不对精神障碍做诊断和治疗； （2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康； （3）严格遵守必威体育官网网址原则，并说明必威体育官网网址例外。??? 权利：? ??（1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；? ??（2）有权利选择合适的求助者；? ??（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 义务：? ??（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；? ??（2）遵守咨询机构的有关规定；? ??（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；? ??（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。??? ?二、咨访关系建立 1.咨询时间 （1）咨访双方秉着自愿原则，于-----年-----月-----日正式建立咨询关系，双方约定每次咨询时间50分钟； （2）具体咨询时间和频率视来访者情况双方商议决定，每单次咨询结束后约定下次咨询时间（或固定每周同一时间）； （3）咨询时间一经约定，咨访双方一定准时咨询。如果来访者需要取消咨询或变更咨询时间应提前24小时通知，事先没告知且未能在咨询时间内前来接受咨询，当次咨询自动取消，咨询费全额计收。如因来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如因心理咨询师责任迟到，迟到时间顺延补足，且当次咨询费按80%收取。 2.咨询方式选择：经咨访双方协商约定，此次心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助网络咨询或电话咨询。 3.咨询费用支付：? （1）心理咨询收费标准￥ 元/小时，预付 小时（￥ 元/ 次）； （2）如需心理测验，则按相应的心理量表价格收费。 （3）约定支付方式为现金或转账:； （4）支付宝 ； 转账银行： ； 户名： ； 银行卡号： （5）心理咨询不会只采用单一面对面的言语沟通咨询模式，可能采用游戏、情景剧、放松训练、多人团体交流等等，凡是有心理咨询师参与的时间均计入收费咨询时间。心理咨询多数情况下还会涉及到与来访者其它家人或重要他人的沟通。心理咨询师与其它相关人员的沟通时长均计入收费咨询时间。亲友电话或网络与咨询师的沟通与面对面咨询一样计时收费；? ? 三、相关约定 ?1.心理咨询师不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。如发现来访者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，来访者及其家属应予以配合和遵守； ?2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务，乙方已清楚咨询关系双方特定的责任权利与义务，乙方同意并遵守本协议；? 3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、?严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对咨询效果做任何承诺； ?4.心理咨询师不同于执业医师，心理咨询师提供的是心理咨询服务。如果来访者需要服用药物，请咨询临床医师，心理咨询师不能对药物使用方面的问题提供专业的指导； ?5.咨询过程中，咨询师可能会对咨询进行录音或录像，但录音或录像之前一定会征得来访者的同意； 6.必威体育官网网址原则：心理咨询师有责任向来访者说明心理咨询的必威体育官网网址原则及运用这一原则的限度。心理咨询师及咨询机构应对来访者的个人信息及咨询资料必威体育官网网址，必威体育官网网址资料包括：个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料等； 7.必威体育官网网址例外原则：咨询过程中一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，咨询师必须采取必要的措施