急性冠脉综合征抗栓治疗.pptVIP

湘雅二医院心内科  黄全跃 急性冠脉综合征的抗栓治疗 ACS患者的主要治疗手段 抗缺血治疗 抗栓治疗：抗血小板、抗凝 再灌注：血管重建（PCI，CABG）、溶栓 调脂治疗 ACS急性期过后,血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定 2008年ESC STEMI 必威体育精装版指南推荐 2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议 使用1年-波立维显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率 抗凝治疗 普通肝素(Unfractionated Heparin, UFH) 低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin, LMWH） 依诺肝素(Enoxaparin) 那屈肝素(Nadroparin) 达肝素(Dalteparin) 特异性Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux Sodium) 特异性IIa因子抑制剂:比伐卢定（Bivalirudin） 《2009中国专家共识》治疗建议 UA/NSTEMI 除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8天 《2009中国专家共识》介入治疗术治疗应用建议 《2009中国专家共识》介入治疗术治疗应用建议 不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。 非复杂PCI术后不推荐常规抗凝治疗。 不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。 严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。 股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给药4小时后）拔管。 《2009中国专家共识》特殊人群治疗建议 依诺肝素规范给药方式 建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；血液透析、体外循环时应通过静脉内给药途径。 用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下： 年龄75岁：起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射12h一次。 年龄≥75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射12h一次。 无论年龄，Ccr30ml/min：不用起始负荷量，直接给予1mg/kg皮下注射每天一次。 溶栓治疗 (rt-PA) 用 rt- PA前先给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA:?? (1)国际习用加速给药法 : 15mg静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超过 35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。? 溶栓治疗 (rt-PA) (2) 国内试用小剂量法 : 8mg静脉推注 ,42mg于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时 700～ 1000U,静脉滴注 48小时 ,监测 APTT维持 ,在 60～ 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3～ 5天 抗凝药物在冠状动脉介入治疗中的应用 UFH在冠状动脉介入治疗中的应用 CAG:3000u PCI:100u/Kg,每延长1小时，1000u iv. LMH在冠状动脉介入治疗中的应用  两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致 ExTRACT-TIMI25 PCI亚组：较普通肝素相显著降低死亡和心梗再发的风险达23％ 治疗时间（天） 0 5 10 15 20 25 30 死亡或心梗再发患者的百分比 (%) RR 0.77 ORadj 0.72 95% CI 0.60-0.87 p=0.001 13.8% 普通肝素 克赛 10.7% 0 5 10 15 C. Michael Gibson, Sabina A. Murphy, Gilles Montalescot, et al. JACC. 2007;49(23):2238-46.. STEEPLE研究：依诺肝素用于择期PCI术中可显著降低出血风险 Gilles Montales,Harvey D. White, Richard Gallo, et al. N Engl J Med . 2006;355:1006-17. P=0.001 P=0.051 P=0.004 P=0.007 -57% P=0.30 P=0.53 意向治疗人群(N=3,528) 依诺肝素可代替UFH用于UA/NSTEMI患者择期或急诊PCI术中抗凝 已