急诊重症社区获得性肺炎临床治疗策略.pptVIP

痰标本 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释 痰细菌学的规范化处理 ?采集----------?送检---------?实验室处理 抗生素治疗前 漱口 深咳嗽 留取脓性痰 高渗盐水雾化吸入导痰 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本 不得2 h 40C保存 应在24 h处（延迟） 合格标本(鳞状上皮细胞10个／f氐倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例l：2．5) 痰涂片（快速判断） 痰培养 急诊就诊的急诊SCAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用 在EICU，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，针对特定病原体进行相关检查 陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129 3 全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案 明确诊断，确定抗菌治疗指征 处理决策和评估病情 尽早开始初始经验性治疗 结合所属区域微生物流行病特点 (一)遵循原则进行急诊重症感染抗菌治疗 急诊SCAP抗菌治疗的基本原则 重视病原学诊断 控制和避免耐药 药物经济学评价 尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3 加强重视疗效评价和脏器功能评价 尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3 注意加强对疗效评价的重视 危重症患者，需重视脏器功能评价 目前我国急诊SCAP的急诊诊疗中存在以下不足： 重制定轻评价，初始方案等同于一劳永逸， 过于强调抗感染治疗，忽视重要脏器功能评价和整体治疗，导致严重后果 治疗 72h 疗效评价—— 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析—— 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ ….. …. 临床事实 最重要！ 争分夺秒抢时间 依据PK/PD和患者具体情况确定合理给药方法 疗效评估 尽可能降价治疗 尽可能缩短疗程 治疗无反应时的考虑 急诊SCAP抗生素治疗策略 起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy） ? 对患者可能病原菌的广覆盖 ?起始的及时性 起始适当治疗的延误 未能覆盖致病责任菌 不充分治疗 Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌 尽可能降价治疗 “降价治疗”目的： 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复； 不仅要根据药敏结果选择窄谱抗生素，也要有效控制治疗疗程。 降阶梯治疗三部曲 起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击 根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价 根据评价加过调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素 降阶梯治疗策略 抗生素治疗疗程 美国胸科协会和美国感染病协会（ATS/IDSA）指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为7~14天； 如果证实存在多重耐药菌(MDR) 病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。 多重耐药菌感染抗生素的选择 尽早经验性覆盖 及时目标性治疗 重视个体化方案 关注群体化耐药 依据临床转归 判别实验室意义 “准确”就是最好的“重拳” （二）机械通气策略 呼吸机辅助呼吸 尽早应用无创通气，轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜PH＜7.35），降低气管插管率，降低住院时间，降低病死率。 重度呼吸性酸中毒（PH＜7.25） 严密观察下，短时间（1-2小时）试用NPPV NPPV1-2小时后，血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气 贾红旗，男，48岁， “发热、咳嗽、咳痰、胸闷5天，加重伴憋喘半天”于2012年1月12日急诊入院。入院BP120/65mmHg， R35次/分，白细胞20.8×10^9/L,红细胞5.55×10^12/L，血红蛋白157g/L，血小板289 ×10^9/L ，中性粒细胞百分比95%，BUN8.5mmol/L ,BNP120pg /L ，无创呼吸机辅助呼吸，血气分析:pH7.24,氧分压55