课件：GPM癌痛病例.ppt

癌痛病例分享 台州医院肿瘤内科 金剑英 病例介绍 患者:××，女性，75岁。 病史：因左侧臀部疼痛9月余，加重1月余入院。 行骨盆CT示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。 查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约10cm质硬骨性肿块，高出皮面。 入院诊断：骨肿瘤待查。 盆腔CT 疼痛治疗情况 门诊口服尼美舒利胶囊，但疼痛控制欠佳，仍有持续性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，诉最痛时NRS9分左右，为酸痛，影响睡眠 评估结果 1常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病理性骨折急症所致的疼痛 2量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻程度3分，平均程度6-7分 3全面评估：伤害感受性疼痛（躯体痛) ，表现为酸痛，活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者要求积极治疗 BPI量表填写 描述是否有疼痛，疼痛部位，24小时最轻及最重的程度，24小时内疼痛平均的程度，现在疼痛情况，目前止痛方案及疼痛缓解情况，近1周日常活动、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活乐趣受疼痛影响的程度 签署知情同意书 告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医务人员的防范措施 盐酸吗啡片滴定 10mg 10mg 20mg 20mg 20mg 癌痛日记：第2天 计算近24小时吗啡片总量为80mg，折算成盐酸羟考酮剂量为20 mgq12h，开始滴定时合并使用塞来昔布200mgq12h止痛 癌痛日记：第3天 盐酸羟考酮20mgq12h止痛治疗，但服药11小时后患者左侧臀部疼痛加重，NRS6分，持续性，考虑剂量末疼痛，原剂量不足，临时给予10mg吗啡片口服（按处理爆发痛剂量为盐酸羟考酮日剂量40mg=盐酸吗啡片80mg的10%-20%即8mg-16mg)，1小时再次评估NRS2分 第二次处理剂量末疼痛：吗啡片为90mg的10%-20%，给予15mg,1小时后NRS降至1分 癌痛日记：第4天 出现剂量末疼痛，原剂量不足，为中度疼痛，考虑增量25%-50%,调整盐酸羟考酮剂量至30mgq12h止痛 也可按照（原有羟考酮总量+临时给予的吗啡片总量换算成羟考酮剂量)/2=调整后的每次羟考酮剂量 癌痛日记：第6天 患者口服盐酸羟考酮30mgq12h止痛，出现2次爆发痛，持续时间较短，不能耐受 分析爆发痛发作的原因：突然改变体位引起的躯体爆发痛 临时给予吗啡针5mg止痛（盐酸羟考酮30mgq12h换算成吗啡片120mg*10%-20%/3) 爆发痛小于3次，未调整长期缓释剂量 癌痛日记：第7天 左侧大腿根部疼痛剧烈，影响活动，NRS10分 急诊行骨盆X线片，排除病理性骨折 吗啡针5mg皮下注射，30分钟后NRS降至2分 病例介绍 左臀部肿块穿刺病理示非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B ） 给予COP方案化疗 局部给予放疗 疼痛控制后，按照25%剂量每2-3天递减 剂量调整过程 2011年10月15日　用奥施康定20mgｑ12ｈ,疼痛评分由9分,降为3分, 2011年10月16日　用奥施康定30mgｑ12ｈ,疼痛评分由6分,降为2分 2011年10月20日　用奥施康定60mgｑ12ｈ,疼痛评分由7分,降为2分 2011年10月22日　用奥施康定90mgｑ12ｈ,疼痛评分由5分,降为1分 2011年10月30日 用奥施康定70mgｑ12ｈ,疼痛评分为２分 2011年11月2日　 用奥施康定55mgｑ12ｈ,疼痛评分降为2分 2011年11月5日 用奥施康定45mgｑ12ｈ, 疼痛评分为2分　 　患者病情稳定,疼痛控制满意,夜间睡眠好，NRS评分降至２分以下，病人情绪明显好转. 奥施康定剂量调整过程 病例介绍 化疗后继发左胸背部带状疱疹，出现新发疼痛，再次评估：疼痛为非癌痛，类型为神经病理性疼痛，NRS6分，持续性烧灼痛，无明显加重缓解因素，增加盐酸羟考酮剂量增加25%,并加用卡马西平片治疗神经病理性疼痛，NRS降至2分 副作用及处理 1便秘 分析原因：体能状况差，活动量减少，胃肠蠕动减弱，营养不良，饮水少，卧床时间长，低钾血症肠动力下降，使用阿片类药物 对策：增加膳食纤维和液体摄入量，增加床上活动，鼓励患者在疼痛控制后拄拐下地活动，使用通便药物，止痛药物剂量随止痛药物增加而增加,补钾纠正低钾血症 2恶心呕吐 分析原因：排除梗阻、高钙血症，考虑与止痛药物应用有关 对策：提前给予胃复安片及维生素B6片 3嗜睡、过度镇静 分析原因：合并应用安定片，排除阿片类药物中毒（呼吸次数减少8次/分，潮式呼吸，发绀，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，针尖样瞳孔，心动过缓，血压下降） 对策：减量或停用1餐止痛药物 宣教及随访 告知