课件：瘢痕子宫.pptVIP

瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展 中华妇产科杂志 2015 年4月第 50 卷第 4期 周圣涛 张力 产房 瘢痕子宫妊娠发生率增多 1、随着全球剖宫产率持续上升， 以及育龄妇女腹腔镜子宫肌瘤剔除术的广泛开展， 瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避[1-2]。 2、而随着我国人口政策的调整（单独二胎政策）， 瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视[3]。 3、高剖宫产率造成大量瘢痕子宫， 瘢痕子宫再次妊娠后重复剖宫产进一步增加剖宫产率。 研究内容 1、瘢痕子宫阴道试产的风险和适应证 2、影响瘢痕子宫阴道试产成功率的相关因素 3、瘢痕子宫妊娠的引产和催产以及瘢痕子宫妊娠的产程管理 一、基本概念 （1）剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC：其概念侧重在阴道试产这个过程； （2）剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）：指成功的剖宫产术后再次妊娠后经阴道分娩，其概念侧重在成功完成阴道分娩这个结果； （3）选择性重复剖宫产（elective repeat cesarean delivery，ERCD）。 二、关于 TOLAC 发生子宫破裂的风险 TOLAC时医师和患者共同担心的最大风险是：子宫瘢痕处的破裂， 这将大大增加母儿患病率。 据一些大型研究报道，子宫下段横切口 TOLAC 子宫破裂率为0.5%～ 0.9%， 而古典式或 T 型切口为 4%～9%[9]。 Shimonovitz 等研究还发现，剖宫产术后经历过0、1、2和3次VBAC 后，子宫破裂发生率分别为1.6%、0.3%、0.2%和 0.35%，表明一次成功的VBAC可以使再次妊娠TOLAC时子宫破裂风险大大降低。 二、关于 TOLAC 发生子宫破裂的风险 2013 年，Kok 等发表的荟萃分析中纳入了 21 篇文献， 涉及共计2 776 例患者， 结果证实： 产前使用超声评估子宫下段厚度对于预测瘢痕子宫孕妇阴道试产发生子宫破裂的风险具有重要意义。但相关指南中尚未建议根据子宫下段厚度来预测子宫破裂的发生风险。 文献上不同学者测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异， 子宫下段全层厚度范围在 1.7～ 19.2 mm， 子宫肌层厚度范围在 0.6～ 9.7 mm。 1994年， Chapman等[11]最早提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为 3 mm。 二、关于 TOLAC 发生子宫破裂的风险 此外，Martins 等[14]对 30 例 TOLAC孕妇分别采取经腹部超声、阴道超声以及三维超声来评估子宫下段全层厚度以及子宫下段肌层厚度，结果表明， 经阴道超声较腹部超声在评估子宫下段厚度方面的可靠性更强， 而三维超声能够进一步显著提高经阴道超声检测的子宫下段肌层厚度的可靠性。 综合文献报道，目前认为，子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为 2.0～ 3.5 mm 和1.4～ 2.0 mm。 三、TOLAC 的适应证和禁忌证 最佳适应证：既往仅有 1 次剖宫产史、单胎妊娠、头先露。 禁忌证：子宫破裂高风险者（前次是古典式或T型切口 、既往发生过子宫破裂、既往有面积广而深的子宫手术史）；阴道分娩其他禁忌证（如前置胎盘）。 四、影响 TOLAC 成功率的相关因素 文献报道有利因素：有过阴道分娩史（ 不论是剖宫产前还是剖宫产后），自然临产； 可能降低成功率的因素：既往剖宫产指征再次出现（尤其是难产指征）、高龄产妇、肥胖产妇、胎儿估计体质量大、孕周超过40周、再次妊娠间隔时间短等。 四、影响 TOLAC 成功率的相关因素 1. 再次妊娠间隔时间： 子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化3 个阶段， 恢复过程很慢， MRI检查 发现， 剖宫产术后 6～ 12 个月子宫切口瘢痕修复并未全，故应避免剖宫产术后 6 个月内妊娠。 总之， 关于前次剖宫产术后间隔多长时间再次妊娠母儿风险最小， 目前的证据还不一致， 剖宫产术后 2～ 3 年可能是子宫切口愈合的最佳时期， 故也是再次妊娠的最佳时期。 再次妊娠距前次剖宫产术少于 18～ 24 个月进行 TOLAC， 其子宫破裂的发生风险可能会增高， 应充分进行医患之间的沟通。 四、影响 TOLAC 成功率的相关因素 2. 超过 1 次的剖宫产史 ：有研究报道显示， 有 1 次以上的剖宫产史者发生子宫破裂的风险为 0.9％～ 3.7%（仅 1 次剖宫产史者为 0.5%～ 0.