肝门部胆管癌治疗进展-外科学专业论文.docxVIP

- - PAGE 10 - UICC 分期中，肿瘤程度只考虑浸润深度，忽略了肿瘤大小和浸润范围，因此该 分期方式在术前对手术方式选择和可切除性的判断应用价值有限。 Memorial Sloan-Kettering 肿瘤中心提出改良建议性 T 分期系统[4]，T1：肿瘤 侵及肝管汇合部和/或单侧肝管，无门静脉累及或肝萎缩；T2：肿瘤侵及肝管汇 合部和/或单侧肝管合并同侧肝叶萎缩，无门静脉累及；T3：肿瘤侵及肝管汇合 部和/或单侧肝管合并同侧门静脉支累及有/无同侧肝叶萎缩，门静脉主支无累及 （阻塞，侵犯或包绕）；T4：下列任何一种：（1）肿瘤侵及左右肝管至双侧二级 胆管；（2）包绕门静脉主支。改良 T 分期系统反映了胆管侵犯部位、肝脏萎缩 程度和门静脉受侵情况，利于术前可切除性判断，但对肿块的具体定位不详细， 且同一分期的具体病变情况差别较大，可能存在可比性欠佳的不足。 根据肝门部胆管癌对胆管侵犯程度，目前国际上通用的仍为 Bismuth-Corlette 分型（图 1）。Ⅰ型：肿瘤位于肝总管分叉部以下，未侵犯汇合部；Ⅱ型：肿瘤 位于肝总管分叉处，即侵犯汇合部但未累及到左右肝管；Ⅲa 型：肿瘤位于肝总 管并侵犯右侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞；Ⅲb 型：肿瘤位于肝总管侵犯 左侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞；Ⅳ型：肿瘤位于肝总管同时侵犯双侧一 二级肝管分支。该分型侧重于病变侵犯范围，有助于手术方式选择，但未涉及血 管浸润及淋巴结转移情况，是影响远期疗效的重要因素。 图 1 肝门胆管癌 Bismuth-Corlette 分型 正确认识和运用肝门部胆管癌的分期、分型方法应依据实际病情做出实事求 是，安全合理的诊疗策略。 2 浸润及转移方式 （1）肝门部胆管癌局部主要表现为沿胆管壁向上、下直接浸润，因胆管壁 薄，肿瘤易侵犯胆管周围组织，常形成较坚实、增厚的灰白色纤维组织增生环， 压迫或包裹肝动脉、门静脉，大多数胆管癌常与胆管周围结缔组织增生伴行，很 难辨认胆管癌的浸润范围，使得根治性手术切除非常困难或不可能，癌组织残留 是导致术后很快复发的主要原因[5]。 （2）淋巴结转移以局部转移为主，较少发生远处转移。淋巴转移的方式[6] 在肝外胆管上段主要沿肝动脉的淋巴结转移；中段则是多样的，可以累及肠系膜 上动脉周围和腹主动脉周围的淋巴结群；下段则转移至胰头周围淋巴结。这是根 治性手术中进行淋巴清除的重要依据。胆管癌的血管浸润常见，病理学研究发现， 胆管癌标本中其周围发现血管浸润者达 58.3%～77.5%[7]，这与胆管的解剖位置密 切相关。 （3）经神经周围间隙浸润和转移是肝门部胆管癌的一种重要病理特征，癌 细胞可通过胆管周围的神经周围间隙向近端或远端方向转移。Bhuiya 等[8]对 70 例胆管癌手术标本分析发现，有 81.4%的标本发现有神经周围浸润，与胆管癌的 部位、肿瘤大小、有无淋巴结转移无关，其 5 年生存率为 32%，未受侵犯者为 67%。 上述结果表明，肝门部胆管癌转移的特点为多途径多向性转移。资料表明， 在肝门部胆管癌多向性转移中向肝侧扩展大于向十二指肠侧扩展，横向解剖缘的 浸润多于纵向上、下切缘的浸润。 3 诊断 肝门部胆管癌的典型临床征象有：（1）进行性加重的无痛性黄疸；（2）肝肿 大；（3）胆囊空虚，不能触及；（4）肝内胆管扩张；（5）胆总管不扩张；（6）肝 门区肿块。肝门部胆管癌缺乏特异肿瘤标志物，但糖类抗原 19-9（CA19-9）是 诊断和监测该病治疗反应的有效肿瘤标志物，研究发现血清 CA19-9 在肝外胆管 癌诊断中的阳性率高于超声（ Ultrasonography US ）、 CT 和癌胚抗原 （Carcinoembryonic antigen CEA），而且 CA19-9 值进行性升高在临床症状出现之 前，并可作为术后判断肿瘤复发的指标[9]。 影像学检查，B 超常为首选，但易受解剖位置的影响和胃肠道气体的干扰， 对小病灶或胆总管下段的病变显示不清或回声模糊。CT 克服了超声的不足，分 辨率明显提高，可显示 1cm 的肿瘤，对淋巴结转移诊断颇有价值，但其为 X 线 成像，对不能用 X 线照射者为禁忌。MRI 结合磁共振胰胆管造影（Magnetic retrograde cholangiopancreatography MRCP）对胆管癌的定位和诊断都较 B 超和 CT 有较大的提高，对临床分期和术前评估更准确，是目前术前诊断和制定 治 疗 方 案 最 好 的 辅 助 检 查 手 段 。 经 皮 肝 穿 刺 胆 管 造 影 （ Percutaneous transhepatic cholangiography PTC ） 和 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 （ Endoscopic re