ICU患者深静脉血栓形成预防指南培训讲学.pptVIP

ICU中，DVT是一种常见而无症状的疾病，因患者原发疾病差异较大，且受多种因素影响，如：气管插管、机械通气、镇静与镇痛等，常使DVT临床表现更难以识别。 应用静脉造影诊断DVT的研究发现：抗凝治疗后的DVT检出率为31%~44%，而这些患者中极少有典型的临床表现； 另一项研究发现：抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT的检出率是8.6%，其中无一例临床拟诊DVT。 推荐意见2 应警惕ICU患者无症状DVT的发生（1A）。 五、DVT的辅助检查 常用的DVT辅助检查方法包括： 影像学检查 实验室检查 影像学检查： 静脉造影、多普勒超声等。 静脉造影较为敏感，缺点是有创操作、需搬动患者、造影剂可能造成肾脏损害； 多普勒检查具有无创、可重复性强、减少患者搬动、避免造影剂肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但是其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者技术密切相关。 实验室检查 主要包括高凝状态检查和D-二聚体等检查。 高凝状态检查包括：活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等。 D-二聚体对急性肺血栓栓塞症的诊断具有较大的临床价值。但是多种因素如手术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响血浆D-二聚体检测水平。尤其是ICU，干扰因素更多。故D-二聚体检测对诊断DVT无特殊提示意义。 有研究显示：当临床判断标准评分≥4分时，即使D-二聚体阴性，仍有23.5%患者可通过超声检查检出DVT的存在。故D-二聚体阴性并不能排除DVT。 推荐意见3 多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法（1D）。 六、DVT的预防 ICU患者是DVT的高危人群，如发生DVT，能增加患者并发症的发生，严重者危及生命。 研究显示：常规预防措施可减少ICU患者DVT的发生，改善不良预后，降低总治疗费用。 合理预防DVT有更加的风险效益比和经济效益。 预防方法 机械性预防： 压力梯度长袜 间歇充气加压装置 静脉足泵等 药物性预防：普通肝素（UFH)、低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(VKA)。对不存在高出血风险的ICU患者来讲，临床一般推荐应用抗凝剂预防DVT的发生，并且荟萃分析和随机研究表明，应用UFH、LMWH或VKA预防DVT，极少或并不增加临床严重出血的发生率。 在ICU，重症患者因机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有创操作使DVT的发生风险增加；同时患者因手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等亦会使出血的风险增加。 此外，ICU中可能同时面临血栓形成，出血和肾功能不全的风险，决定如何进行DVT的预防时会面临很大挑战。 DVT预防的禁忌证 药物预防的绝对禁忌证：被证实的活动性大出血或致命性出血； 药物预防的相对禁忌证：临床可疑但无法证实的出血——引起血红蛋白明显变化或需要输血。 机械预防的绝对禁忌证：双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植或肢体大手术； 机械预防的相对禁忌证：不能耐受机械预防方法。 七、DVT机械预防方法 早期频繁活动对有DVT风险的患者来讲非常重要，但是大多数ICU患者无法进行早期充分的活动。 机械预防方法可增加静脉血流和（或）减少静脉血流的淤滞。 目前已经证实：机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可减少DVT的发生。 机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对存在高出血风险的患者具有很大的优势。 但是，机械预防DVT的方法是否适合ICU患者目前并不明确，尚无证据表明机械方法预防ICU患者血栓栓塞的安全性或有效性。 对机械预防方法预防DVT的相关研究尚存在很多问题： 1、多数研究未采用盲法，增加了发生疑诊偏倚的几率； 2、早期研究中，DVT的筛查方法存在局限性； 3、各种教学装置本身的差异较大，例如间歇充气装置长度不同、不对称的压力和环周加压等；压力梯度长袜在袜长、踝部压力和压力梯度等方面已有差异。每种的特点对DVT的预防作用目前尚不确定，需行科学的、系统的临床研究进一步评估其作用。 医护人员使用机械方法预防DVT必须做到正确操作，应保障患者最佳的依从性，同时必须保证这些装置不会妨碍患者的自主活动。 目前，机械方法在ICU患者中仍提倡广泛应用，虽不能肯定这些装置可预防ICU患者发生DVT，但不增加ICU患者出血风险，几乎无副作用。 具有高出血风险的患者首先机械方法预防DVT，一旦出血风险降低，应考虑开始药物预防。对某些患者机械方法与药物联合应用可能会增加预防效果。 推荐意见4 对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防D VT（1B）；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合