国际科技合作基地-吉林科技厅.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件1 吉林省国际科技合作基地 申 请 书 基地 名称： 基地负责人： 手机号： 依托 单位： 日 期： 吉林省科学技术厅 二零一八年九月 制 填表说明： 1、 表中所涉及的吉林省国际科技合作基地简称国合基地； 2、 表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请列明时间； 3、 表中所涉及经费（或资金）均指人民币，单位：万元； 4、 科技合作协议：是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议）； 5、 各项情况要求如实填报，若无该项内容可直接填无； 6、 未尽事宜请参照《吉林省国际科技合作基地管理办法》。 基本信息表 依托单位名称 归口管理部门 基地负责人 职位 联系人 职位 通讯地址 邮政编码 电话 手机 E-Mail 传真 国际科技合作管理人员 负责人 职务 专职人员 主要职能 专职人员 主要职能 专职人员 主要职能 机构类型 □科技园区 □高等院校 □科研院所 □企业 □科技中介机构 □其他 研发类型 □基础研究 □应用研究 □产业化 □技术转移 □其它 所属专业 领域 学科 方向 申请国合基地名称 本单位前5年合作研发经费投入情况 年 年 年 年 年 本单位基本情况：科研实力和从事国际科技合作能力 （限800字） 近5年承担的国家科技计划项目的情况 （分行撰写、最多20项，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位；如没有请写“无”） 近5年承担的吉林省科技计划项目的情况 （分行撰写、最多20项，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位；如没有请写“无”） 近5年承担的 一、科技部国家国际科技合作专项项目、政府间合作项目、其他资金渠道的国家国际科技合作项目； 二、省级国际科技合作项目； 三、其他国际科技合作项目（分类、分行撰写，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位；如没有请写“无”） 近5年取得的主要国际科技合作成果（并评述合作成果的重要价值和意义，限800字） 简述近5年在引进顶尖人才和创新团队方面的主要工作（限400字） 简述国际科技合作的目标与管理方式（限400字） 简述在所属专业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用（限600字） 主要合作方式（可多选） □人员交流互访 □引进国外人才 □联合培养人才 □技术转移 □信息资料交流 □合作研发 □设立联合研发机构/平台/网络 □其他（请注明_________） 国外主要 合作伙伴 国 别 机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业） 签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容（如未签署协议请注明） 国外合作伙伴的技术特点和优势（限400字，分行撰写） 国外合作伙伴的投入及合作机制（限400字，分行撰写） 依托单位意见 依托单位负责人（签章） （单位公章） 年 月 日