淄博工伤职工劳动能力鉴定申请表-淄博人力资源和社会保障局.DOCVIP

鉴定编号： 淄博市工伤职工 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤职工姓名： 用人单位名称：　　　　　　　　　 淄 博 市 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 2017年3月1日印制 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。 一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、《认定工伤决定书》原件和复印件； 2、有效的诊断证明原件和复印件； 3、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 5、手术或烧伤职工，提交伤情稳定后受伤部位五寸彩色照片。 6、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交以下相关材料： 1、单位提出申请的，提交《淄博市工伤职工康复申请表》一份；经过工伤康复的，提交《淄博市工伤（职业病）康复评定报告》一份； 2、委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件； 3、近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件； 4、劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化，提出复查鉴定申请的，提交既往劳动能力鉴定结论书原件和复印件。认为伤残情况加重的，提交近期有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。 请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：12333。 工伤职工信息栏 工伤职工姓名 一寸近期 免冠彩色 照片 认定工伤决定书编号 证件类型(请在□内打√) □居民身份证 □其他 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）： 联系首选手机号： 联系号码二： 联系地址： 邮编□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人: 联系电话（必填一项）： 联系首选手机号： 联系号码二： 联系地址： 邮编□□□□□□ 申报事项确认栏 申请主体（请在□内打√，可单项选择，也可多项选择同时提出申请） □用人单位； □工伤职工或者其近亲属； □社会保险经办机构。 伤情是否稳定（请在□内打√选择） □是 □否 申请鉴定类型选择（请在□内打√选择） □1.初次鉴定（劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度）； □2.复查鉴定（劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度）； □3.配置辅助器具确认，申请配置项目： ； □4.其他： 。 申请人承诺本表所填内容真实有效 申请人签名（盖章）： 年 月 日 申请单位承诺本表所填内容真实有效 申请单位（盖章）： 年 月 日 请您仔细阅读以下应注意的事项： 1、申报材料的原件经与复印件核实无误后，原件退回申报人，申报人应自行留存好原始材料。 2、申报时间：每个单月的11-30日（其中职业病鉴定申报时间为每年的5月、11月的11-30日）。 3、申报地点：淄博市直机关第二综合办公楼一楼大厅（张店区联通路202号）。 4、申报材料被受理后，请认真阅读工作人员为您出具的《劳动能力鉴定材料收讫暨现场鉴定告知书》。现场鉴定时按照该《告知书》要求携带好相关材料。 5、鉴定结论通知书将自作出鉴定结论之日起20日内通过特快专递投递，投递信息为本申请表中所填写的工伤职工联系地址和用人单位联系地址以及联系人、联系首选手机号。因申请人填写投递信息有误