安徽省大型医用设备配置使用情况调查表doc-安徽省大型医.docVIP

附表1： 安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表 （X线电子计算机断层扫描装置：CT） 一、医疗机构基本情况 1.医疗机构全称：　　　　　　　2.联系电话： 3.医疗机构等级: 4.编制床位：　　　张 5.实际开放床位数：　　张；　6.2008年门急诊量：　　人次； 7.2008年业务总收入　　　　万元； 8.2008年住院床位日： 　万床日； 9.2008年住院手术人次　　　人； 10.是否具备常规X光机：是〔　 〕否〔 　〕； 11.是否具备普通超声：是〔　 〕否〔 　〕； 12.2006年X光机年摄片量　　　 人；　　　 13.2007年X光机年摄片量　　　 人； 14.2008年X光机年摄片量　　 　人。 二.设备配置与使用情况 1.设备生产厂家： 　 2.设备型号： 3.设备购置金额：　　　　万元； 4.设备生产日期：　　年　　月；设备购置日期：　年　　月；　　　　 5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况： CT医师　　　人，CT技师　　　人； 6.平均检查一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟；7.该台设备每年因正常保养，需停机天数：???? 天；8.该台设备每年故障维修，需停机天数：????? 天； 9.该台设备2008年全年实际工作天数：??? 　天；??? 10.该设备06年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元； 11.该设备07年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元； 12.该设备08年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元； 13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。 14.是否定期开展设备应用质量监测与评审：是〔 〕否〔 〕； 15.最近一次设备应用质量监测与评审时间：　　　年 月； 16.最近一次监测与评审结果：合格〔 　〕不合格〔　 〕 三、主要技术人员 姓 名 学历 专业 职称 聘任 时间 执业 地点 执业证 编号 上岗资质名称 上岗证取得 时间 证书编号 注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。 四、其他需要说明的情况: 填表人： 　审核人： 　 填表日期： 年 月 日 (若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表) 附表2： 安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表 （医用核磁共振：MRI） 一、医疗机构基本情况 1.医疗机构全称：　　　　　　　2.联系电话： 3.医疗机构等级: 4.编制床位：　　　张 5.实际开放床位数：　　张； 6.2008年门急诊量：　　人次； 7.2008年业务总收入　　万元； 8.2008年住院手术人次　　人； 9.2008年年住院床日：　万床日； 10.医院是否有CT设备：是〔 　〕否〔　 〕； 11.CT设备配置时间：　　年　　月； 12.2006年CT设备检查人次数　　　人；　　　 13.2007年CT设备检查人次数　　　人； 14.2008年CT设备检查人次数　　　人。 二.设备配置与使用情况 1.设备生产厂家： 2.设备型号： 3.设备购置金额：　　　　万元 4.设备生产日期：　　年　　月；设备购置日期：　年　　月；　　　　 5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况： MRI医师　　　人，MRI技师　　　人； 6.平均检查一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟； 7.该台设备每年因正常保养，需停机天数：???? 天；8.该台设备每年故障维修，需停机天数：?????? 天； 9.该台设备2008年全年实际工作天数：??? 天；??? 10.该设备06年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元； 11.该设备07年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元； 12.该设备08年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元； 13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。 三、主要技术人员 姓 名 学历 专业 职称 聘任 时间 执业 地点 执业证 编号 上岗资质名称 上岗证取得 时间 证书编号 注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。 四、其他需要说明的情况: 填表人： 　审核人： 　 填表日期： 年 月 日 (注：若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表) 附表3： 安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表 （直线加速器:LA） 一、医疗机构基本情况 1.医疗机构全称：　　　　　　　2.联系电话：