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电子病历选型中应注意的若干问题 Issues To Be Concerned in the Selection of EMR software 摘要: 电子病历是病人病历的计算机化，电子病历系统能够实现病历信息的采集、存储、 传递、表现和加工利用。电子病历作为医院临床信息系统的核心，是国内医院目前信 息化建设的重点和热点。本文着眼于电子病历系统与 HIS 系统的关系，结构化电子病 历系统的特点，对传统工作流程的优化及再造，区域医疗信息网络对电子病历系统的 未来要求，后期科研数据的高效能检索等几个方面，结合我院选型过程，讨论了医院 在电子病历系统选型时应注意的几个问题。 关键词：医院信息化 电子病历 结构化 病历检索 系统集成 一、引言 我国新出台的医改方案中明确指出，要以医院管理和电子病历为重点，推进医院 信息化建设；从 2009 年开始，逐步建立统一的居民健康档案。电子病历是居民健康 档案的重要信息来源，是临床数据利用和决策支持的基础，必将成为医院下一轮信息 化建设的重点。如何选择一款既适合医院自身特点，又符合未来医疗信息化发展方向 的电子病历软件，几乎 （医院自主开发电子病历除外）是每个医院都要面临的问题。 国内电子病历产品按照应用分类，可以分成科研应用和临床应用两类，两类产品 在技术和功能方面有明显的不同。国内第一代用于临床的电子病历以支持自由文本录 入、录入模板和关键字为特征，第二代以支持半结构化文档、XML 为特征。用于科研 的电子病历主要支持表格化病历和受限关键字选择录入为主。 二、选型时需要考虑的问题 电子病历系统通过近几年来的应用与发展，日趋成熟。在电子病历起步时期研究 的XML 结构化电子病历的采集技术已经基本成型与完善。目前国内许多主流电子病历 厂商也都掌握了此项关键技术。在电子病历选型时，除了结构化方面的基本要求之外， 还应从以下几个方面进一步考察 2 ．1、电子病历系统与 HIS 系统的集成 当前，医院信息化对临床业务核心的涵盖和渗透不断深化。中大型医院的信息系统 已经不大可能由一家公司全部承包。国内电子病历公司主要包括两大类，一是HIS 公 司延伸开发电子病历产品，二是纯粹做临床信息统产品的公司。两类公司在开发电子 病历系统方面各有优缺点，这里不做讨论。当所选择的电子病历软件商和 HIS 厂商不 一致时，就要面临两系统的集成问题。集成可以有以下几种方式： 2 ．1．1 以数据库为媒介进行松散的集成 由于利益的关系，电子病历厂商和 HIS 厂商互相不妥协，各自保留原来的子系统。 这样医院就要保留两套医生工作站和护士工作站，分别属于 HIS 厂商和电子病历厂 商。两套系统之间的信息交流通过互相读取更新数据库接口表实现。这种集成方式的 优点是边界清晰，结构简单，但是使用者在操作时要频繁在两个系统之间切换，信息 共享程度和工作效率低。笔者在参观国内几家医院电子病历成功案例时，发现这种模 式目前比较常见。 2 ．1．2 二进制级别的集成 电子病历厂商和 HIS 厂商合作融洽，某一方的系统以二进制动态库形式融合到对 方系统中。在使用者看来是一个完整的医生工作站和护士工作站，信息共享程度和操 作效率都很高，利于保护两家公司的知识产权，原有的服务协议内容无需做任何更改。 但是某一方要对自己的软件进行必要的升级改动，以适合对方系统的要求。笔者认为 这是目前最佳的系统集成方式。 2 ．1．3 源代码级的集成 某一方把自己的源代码完全开放给对方，编译后形成一个完整的应用系统，这是 最彻底和充分的系统集成。但是因为涉及到知识产权和公司机密，实际上这种方式极 少被采用。 2 ．1．4 电子病历公司开发替代部分 HIS 模块 当两家公司合作不顺畅时，一些电子病历公司会考虑为客户重新开发部分 HIS 模 块（如医嘱处理、检查申请单等），以保证项目顺利实施。这样就导致电子病历公司涉 及到医院 HIS 的收费业务。笔者认为此种模式将造成两个系统边界模糊，费用流程不 可控，出现问题后相互推诿，后患无穷。 2 ．2、科研数据与生产数据的一致性 相对于以单词为基本单元的英语，计算机在检索由一个个汉字连续组成的汉语病历 时，无法有效检出感兴趣的关键词组。例如，对于病史描述 “肿瘤与周围组织粘联” 和“肿瘤与周围组织不粘联”。在使用计算机检索“粘联”时，“不粘联”病历也会被 检出，从而丧失了科研检索的价值。因此，国内结构化病