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?山东省职业病危害因素检测与评价机构资质申请表 ??????申请机构名称（公章）： ??填表日期： 年 月 日 ???山东省卫生厅制 填 表 说 明1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）认真填写。3、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。4、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。5、 凡文字后前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。6、检测项目清单：按国家卫生标准所列各类职业病危害因素填写并在附页“检测项目清单”中拟申请项目旁打“√”。7、本申请表一式三份，交省卫生厅一站式受理大厅。??山东省职业危害因素检测与评价资质申请表??申请机构名称?申请机构地址?电 话?传 真?邮政编码?电子邮件?法定代表人?职 务?联系人职 务电 话申请职业卫生技术服务项目及资质等级职业病危害因素检测与评价1、职业病危害因素检测与评价□2、放射线和放射性同位素卫生防护检测与评价□所附资料清单□（1）法人资格证明（复印件）； □（2）职业卫生技术服务质量管理有关文件；□（3）技术人员执业资格及资质证书（复印件）；□（4）职业卫生技术服务仪器、设备清单；□（5）检测项目清单；□（6）能够证明具有与申请服务范围相应业务能力的材料；□（7）近期开展相关工作的报告书2份；□（8）其他有关资料（详细列出）：?申请理由：???????????????申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日市卫生行政部门：（公章） 年 月 日? 山东省职业危害因素检测与评价机构技术人员基本情况一览表?岗位姓 名职 称科 室专 业专业工作年限证书编号＊?项目评价技术负责人???????卫生检测技术负责人??????质量控制技术负责人?????其他技术人员??????????????????????????＊：省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号 职业危害因素检测与评价机构仪器、设备清单?序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家用途购买时间状态???????????????????????????? 职业危害因素检测与评价机构检测项目清单检测项目检测项目检测项目工作场所空气中粉尘检测二氧化硫氯丁二烯总尘光气其他：呼吸性粉尘氨(六)苯的氨基及硝基化合物纤维计数性粉尘氮氧化合物苯胺游离二氧化硅含量分析甲醛硝基苯二、放射卫生防护检测与评价硫酸二甲酯三硝基甲苯（一）工作场所防护检测： 其他：对乙氨苯 Χ射线检测（三）窒息性气体其他：γ射线检测一氧化碳(七)其他化学物质α、β表面污染检测硫化氢酚（二）医用辐射设备氰及腈类化合物(氰化氢)砷化氢（三）非医用加速器其他：丙烯酰胺 （四）含源装置、射线装置 （四）有机溶剂磷化氢（五）职业人员个人剂量监测二硫化碳氟及其化合物Χ射线苯四乙基铅γ射线甲苯、二甲苯有机锡（六）环境与样品的放射性测量正己烷羰基镍（七）其他：汽油磷及其化合物三、工作场所和生物样品中化学物质检测二氯乙烷其他：(一)金属及类金属四氯化碳(八)农药铅及其化合物甲醇有机磷农药汞及其化合物丙酮氨基甲酸酯类农药锰及其化合物酯类杀虫脒镉及其化合物三氯甲烷拟除虫菊酯类铍及其化合物其他：溴甲烷、磷化锌、磷化铝铊及其化合物（五）高分子化合物五氯酚钒及其化合物四氟乙烯其他：砷及其化合物(不包括砷化氢)其他有机氟热裂解物四、工作场所中物理因素检测铬苯乙烯高温其他：氯乙烯噪声（二）刺激性气体氯丙烯其他：氯气三氯乙烯五、工作场所生物因素检测