课件住院病历书写基本规范.ppt

一、卫生部《住院病历书写基本规范(2010年 版)》自2010年3月1日起施行。 二、卫生部《2011年版病案首页填写规定》自 2012年1月起施行。 第一、病历书写的基本要求 一、真实 客观 准确 及时 规范 完整 凡是姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、时间或内容因伪造、拷贝导致原则 性错误为单项否决。 二、表述准确、用词恰当 层次分明、重点突出 字迹工整、签名清晰 三、出现错字（句）、别字，应在其 上划双横线，且清晰可辨，再签名并注明 时间。不能采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等。 （一页不超过3处，每处不超过5个字） 四、书写文字规定： 书写使用中文； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 疾病名称不能中、外文混写，如肺Ca； 简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。 五、书写墨水规定： 书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔； 需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔，如出院记录。 六、上级医师修改下级医师的病历时，应使用红色墨水笔，在认为是错字（句）上划双横线，保持原纪录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名并注明修改时间。 七、签署知情同意书的规定： 首先应当由患者本人签名； 患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签名； 患者因病无法签字时，由其授权的人员签名； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或者医院授权的负责人签名。 八、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者患者关系人签署知情同意书。 九、对重要关键的有关记录如：病案首页、出院 记录（死亡记录及死亡病例讨论记录）、入院记录、 首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、抢救 记录、疑难病例讨论记录等，必须由本院医师或者经 本院认定合格的进修医师书写。 由实习医师、试用期住院医师、未经本院认定的 进修医师书写的日常病程记录均须带教老师审改并签 名。 十、所有住院病人均应有“三大常规”，尤其是 血、尿常规在患者入院后48小时内应有报告。因故 未查，应在病程记录中说明情况。 十一、医嘱中开出的各项化验及检查，病历中 必须有结果，做到医嘱单、化验或检查报告单、费 用清单“三单”相符。 在化验报告单的右上角应注明化验项目名称， 正常结果用蓝墨水笔书写，异常结果用红墨水笔书 写，标记时首字要上下对齐。 十二、对各种法定传染病，一经确诊，应立即填报传染病卡片，与其相关的化验 或检查报告单应及时收入病历中，报告率100%。 十三、对入院记录和病程记录纸的规定： 入院记录纸下方应当标注页码； 每张病程记录纸的上方应有病人的姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号， 下方应当标注页码。 十四、度量衡数据、日期及时间一律使用阿 拉伯数字表示，且时间采用24小时制记录。 如：30cm 30ml 30kg 2010年1月1日13时； 通常书写时间写到时，但病危期间病程记录 时间、抢救记录时间、死亡记录及死亡病例讨论 时间、急会诊时间、开医嘱时间均应记录到分： 如：2010年1月1日13时20分； 十五、对书写疾病名称、手术及操作名称 的规定： 书写疾病名