糖尿病骨骼肌肉表现和骨科围术期处置.docVIP

糖尿病骨骼肌肉表现和骨科围手术期处置糖尿病是未经控制的高血糖状态。尽管目前对糖尿病的病理生理有了足够的了解，并且已经开发出了控制血糖较有针对性的药物，但该病的发生率及由该病引发的严重后果后遗症的人群仍在持续上升。糖尿病导致的神经，血管，免疫系统等并发损伤使得这类患者的骨骼肌肉结果较正常更易受损。 糖尿病患者的足部损伤是目前为止最为常见的骨科损伤类型，除此之外，上肢，脊柱，肌肉等也均较正常患者更易出现问题。骨科医生目前面临的糖尿病患者较早些年在持续增多，而他们在这类患者中的治疗也扮演的越来越重要的角色。因此，骨科医生应当对糖尿病导致的相关骨骼肌肉疾病有清晰的认识，为糖尿病患者提供合适的围手术期建议以获得最大的治疗收益。 糖尿病患者血糖水平较正常人群更高。I型糖尿病通常是由胰岛B细胞的自身免疫破坏而诱发。I型糖尿病患者缺乏胰岛素，通常容易出现酮症；有些时候，I型糖尿病患者也被称为青少年型糖尿病，尽管该病可发作于人体的任何年龄段。2型糖尿病约占所有糖尿病患者的90-95%，这类糖尿病患者自身可产生胰岛素，但机体不能正确使用胰岛素。 多个因素可能诱发2型糖尿病，但目前其确切机制仍不清楚。2型糖尿病一般称为成人发作型糖尿病，但是，随着肥胖人群的增多，2型糖尿病的最低发病年龄在逐年下降。 糖尿病是一个系统性疾病，其可影响神经，血管，免疫，生殖，骨骼肌肉系统等全身各个系统。为给糖尿病患者提供最佳的治疗方案，并尽可能的降低并发症发生率，有合并症的患者通常需要一个由各相关学科医疗专家组成的团队进行处置，而骨科医生在该团队中发挥至关重要的作用。 患病率 在2012年，约2230万美国人有糖尿病，每年花费的医疗费用接近3060亿美元。每例糖尿病患者的医疗花费较正常人群高2.3倍。而糖尿病患者和糖尿病并发症和死亡相关的非医疗花费则达到690亿美元。研究估计，在2050年，约4830万美国人会患糖尿病，而这将对美国的医疗体系和社会产生严重的冲击。 在美国，糖尿病是工龄成人死亡的第七大原因，同时也是肾衰竭和致盲的第一大原因。同时，糖尿病是心脏病和脑卒中的重要危险因素。 有糖尿病的患者在一生内约15%的概率会出现足部溃疡，而10年的累计下肢截肢概率为30岁前诊断糖尿病者5%，30岁后诊断糖尿病者7%。在上述这些人群中，约28-51%的患者在首次截肢术后5年内需要再次截肢。足部溃疡的处置花费较高，两年内的处置花费接近28000美元。有糖尿病的患者发生黏连性关节囊炎，Dupuytren挛缩，腕管综合征，屈肌腱鞘炎，手指关节病变等的可能性也较正常人群高（表1）。 病理生理 神经系统 高血糖诱发的代谢功能异常可以导致神经病变的发生。运动，感觉，自主神经系统等均会受到累及。 糖尿病神经病变最常见的临床表现是对称性外周神经病，如袜套样分布的感觉功能改变。单独累及一侧外周神经，或累及颅神经的糖尿病神经病变有文献报道，但较为少见，腕管综合征就是一个非常典型的例子。自主神经病可以导致胃肠道，泌尿生殖系统，心血管系统，性功能等功能障碍。 血管系统 糖尿病与微血管和大血管病变均有显著相关性。糖尿病微血管病变可至神经病，肾病，视网膜病的发生。大血管病变则可导致冠心病，脑血管疾病，卒中，周围血管病（PAD），下肢感染，截肢等的发生。未经控制的高血糖可以导致血管痉挛，血液高凝状态，动脉血管管壁狭窄。 PAD双侧病变较为多见，有糖尿病的患者疾病进展较无糖尿病患者更快。此外，糖尿病和股腘段及膝下胫骨段血管PAD显著相关，而其他血管损伤的危险因素更多的是累及主动脉段至髂股段的大血管。 免疫系统 糖尿病可通过多种方式损伤患者的免疫系统。改变多形核白细胞的功能就是一种损伤方式。免疫系统的损伤对细菌抵抗能力下降，而纤维母细胞功能和胶原合成功能受损使得伤后创面的组织修复产生困难，上述因素增加术后创面感染的可能性。 骨骼肌肉系统 高血糖水平通过糖基化的末端产物可直接刺激胶原交联增加，从而降低胶原纤维可溶性和可消化性。由此，可最终导致由胶原纤维组成的结构的僵硬，从而使得这些结构对外界损伤更加敏感。 糖尿病足 糖尿病足患者容易出现溃疡，感染，神经关节病，骨折等情况。需详细的评估这类患者的病史，并进行仔细的体格检查。足踝反射的减弱或消失提示下肢的周围神经病，通常可以作为患者保护性感觉减退的一个最早期征兆之一。外周神经病同样可以通过128Hz的音叉试验及10-g Semmes-Weinstein 5.07单纤维丝进行诊断。尽管该型号的单纤维丝目前已经作为测量正常足部感觉的一个标准生理阈值，但有研究发现，使用4-g的单纤维丝可以较10-g的单纤维丝更早的发现早期神经病变。 血管检查应当包括对足部的视诊和外周动脉搏动的触诊。PAD可见的体征包括皮肤发红，抬高时患肢苍白，脚趾甲营养不良，毛发生长障碍，皮肤冰冷、干