第二十五 抗心绞痛药.pptVIP

* * * * 与β受体阻滞药比较： 1、可用于伴有哮喘、肺阻塞性疾病、血管痉挛性疾病的患者。 2、舒张冠脉作用强大，特别是硝苯地平 3、抑制心肌作用较弱，较少诱发心衰。 小结： 掌握：硝酸酯类的抗心绞痛作用机制、临床应用、不良反应 熟悉： β受体阻滞药、钙通道阻滞药 问答题： 稳定型心绞痛首选何药？该药治疗心绞痛的作用机制。 病 例 男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，每次发作可持续数分钟，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解。自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。　　 体检： BP 170/100mmHg HR 80次/分，律齐，余未见异常。 　　 心电图： 发作时：偶发室性期前收缩，V1-3 ST段抬高，T波倒置 发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失 既往病史： 患高血压八年，糖尿病五年，支气管哮喘十余年。 问题： 1、诊断及诊断依据 2、治疗 1、诊断及诊断依据 （1）冠心病，不稳定型心绞痛或变异型心绞痛，偶发早搏，窦性心律，心功能II级【反复心前区疼痛，持续数分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。ST段抬高（发作时）。】 （2）高血压病 【BP 170/100mmHg】 2、治疗 （1）钙拮抗剂： 恬尔心（盐酸地尔硫卓） 30mg tid 拜新同（硝苯地平控释片）30mg qd (2)硝酸酯类药： 0.9%生理盐水+硝酸甘油（NG）25mg Ivdrip 8-10gtt/min (3)抗血小板、抗凝 Asprin(阿司匹林） 0.1g qd 波力维（氯吡格雷、血小板聚集抑制剂） 75 mg qd 低分子肝素 0.4ml 皮下注射 bid (4)吸氧，测血压 bid * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 第二十五章 抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药 第一节 抗心绞痛药 心绞痛： 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 表现： 突发性心前区及胸骨后阵发性绞痛或闷痛 可放射至左上肢 常发生于劳动或情绪激动时 持续数分钟，很少超过10～15分钟 休息或用硝酸酯制剂后消失 分类： 1、稳定型心绞痛 2、不稳定型心绞痛 包括：初发型、恶化型、自发性 3、变异型心绞痛 一、冠脉循环特点和影响心肌耗氧的因素 影响心肌耗氧量的因素： （1）心室壁张力 （2）心率 （3）心肌收缩力 造成心肌缺氧的因素 心绞痛 舒张冠状动脉 舒张静脉 舒张动脉 减慢心率 抑制心肌收缩力 抗心绞痛药物分类： 1、硝酸酯类及亚硝酸酯类： 硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2、β受体阻断药： 普萘洛尔、美托洛尔 3、钙通道阻滞药： 硝苯地平、地尔硫卓 二、常见抗心绞痛的药物 (一)硝酸酯类 硝酸酯类常用药物包括： 硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯。 ［体内过程］ 口服首过消除明显，起效慢 舌下含服吸收好，起效快 在肝脏代谢 [药理作用] 硝酸甘油的基本作用为松弛平滑肌，而且对血管平滑肌的松弛作用最为明显。 松弛平滑肌的机制： 硝酸甘油 降解 NO NO受体 GC 激活 cGMP 降低细胞内Ca2+浓度使血管平滑肌松弛 + [抗心绞痛作用机制] 1、降低心肌耗氧量 扩张静脉使回心血量减少，降低心室壁张力而减少心肌耗氧量 扩张动脉降低心脏射血阻力，减少心脏作功而降低心肌耗氧量 2、改善缺血区心肌供血 增加心内膜下的血液供应 选择性扩张心外膜较大的输送血管 开放侧支循环 3、保护缺血的心肌细胞 选择性扩张心外膜较大的输送血管 硝酸甘油 缺血区 非缺血区 非缺血区 缺血区 不利因素： 硝酸酯类 扩张血管 血压下降 交感神经兴奋 心率加快 心肌收缩力加强 心肌耗氧 增加 冠脉灌流时间减少 减少供氧 不利心绞痛 合用β受体阻滞药 [临床应用] 1、各类型心绞痛： 稳定型心绞痛为首选药 2、急性心肌梗死 3、心功能不全 [不良反应] 1、搏动性头痛，皮肤潮红，眼内压升高和颅内压增高 2、大剂量可见体位性低血压 3、超剂量可引起高铁血红蛋白症 4、长期应用可出现耐受性 颅脑外伤、颅内出血禁用、青光眼慎用 低血容量禁用 (二)β受体阻滞药 [药理