2018年.5外科：陈晓霞---混合痔.docVIP

混合痔的护理查房 一、时间：2018年5月17日 二、地点：五楼医办室 三、主持人：陈晓霞 四、参加人员：全体护理人员 五、查房内容：混合痔的护理查房 主持人：今天组织大家查房，通过对痔疮临床病例的讨论，应用护理程序对该患者进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的相关定义、病因、分类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等，以便更好地护理同种的病人，达到预期的护理目标，促进患者早日康复。下面请主管护士赵婷汇报病史。 赵婷： 一、病史简介 主诉：肛周疼痛伴出血一周。 现病史：患者于江泉，男，31岁，入院时间2017年4月27日。患者诉1周前无明显诱因出现肛周疼痛，伴出血，血呈鲜红色，口服中药及外用痔疮膏无效。今为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“混合痔，肛裂，直肠粘膜内脱垂”收住入院，病程中患者精神纳食一般，大小便正常，睡眠可。 既往史：平素体健。 个人史：出生并居住于本地，否认近期外出旅居史，否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史，有吸烟嗜好，每日5支，否认饮酒史，否认特殊药物等嗜好，否认冶游史。 婚育史：26岁结婚，育有1女，配偶及女儿均体健。 家族史：否认家族成员遗传性疾病及传染性疾病等特殊病史记载。 二、体格检查 入院 体温37.0℃ 脉搏83次/分 呼吸19次/分 血压120/70mmHg 身高175cm 体重69kg 一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，自己步入病房，表情忧虑，意识清晰，精神正常，检查合作。 三、专科查体 患者截石位，视诊可见肛门位置居中，外观无畸形，肛周静脉曲张丛扩张，内痔脱出呈环状，以3、5点位为甚约枣大小，6点位有一明显裂口，指诊直肠下段5厘米范围内无明显肿物，肛内仅可容纳1指。肛门直肠镜示：粘膜松弛堆积，以8点位为主，齿线上1、3、5、7、9、10、11点位内痔充血隆起跨齿线。 四、辅助检查 血细胞分析 白细胞数目11.85*109/L 血红蛋白138g/L 红细胞数目4.44*1012/L 血小板数目245*109/L 凝血系列 凝血酶原时间 14.0S 部分凝血酶原时间 30.5S 空腹血糖：5.96mmol/L 糖化血红蛋白为5.2% 传染系列均为阴性 血脂 总胆固醇 4.21mmol/L 肾功能、尿常规、便常规、电解质未见明显异常。 心电图示：窦性心律。 腹部彩超及肛周彩超示：肝胆脾胰双肾未见明显异常，肛门处肿物，考虑外痔。 心脏彩超示：静息结构下，心内结构及功能未见明显异常。 胸片DR示：胸部正位片未见异常。 中医诊断：混合痔 中医证型：气滞血瘀 西医诊断：1、混合痔 2、肛裂 3、直肠粘膜内脱垂 六、诊疗经过 患者于4月28日14:30在腰麻下行混合痔外剥切内扎术及内痔硬化注射治疗，肛裂切除术（同一时间进行两个切口的手术），肛门内括约肌侧切术，经肛门直肠脱垂手术，术毕于16：30返回病房，术后患者神志清楚，生命体征平稳，切口敷料干燥固定，诉切口疼痛能忍，于4月29日03：00遵