血栓栓塞性疾病的临床特征及治疗原则课件.pptVIP

血栓性疾病的临床特征及治疗原则 发病率 常见的血栓病： 心肌梗死（MI） 缺血性脑梗死（CI） 静脉血栓栓塞（VTE） 每种发病率均为1-3/1000人/年 血栓是老年人死亡的第一位原因 凝血与纤溶途径 急性心梗(AMI)、脑梗死(CI)和静脉血栓栓塞(VTE)的危险因素 动脉粥样硬化血栓形成性疾病 从动脉粥样硬化到动脉粥样硬化血栓形成 动脉粥样血栓形成——一种威胁生命的疾病 临床特征：突发性（不可预测的）动脉粥样硬化斑块破损（破裂或者侵蚀），导致血小板活化和血栓形成 是引起心肌梗死、缺血性脑卒中和血管性死亡事件的病理基础 动脉粥样硬化血栓形成主要临床表现 急性冠脉综合征Acute Coronary Syndrome Acute Coronary Syndrome急性冠脉综合症 斑块不稳定和破裂的因素 易损斑块的结构特征：脂核大、纤维帽薄、两翼有高密度的巨噬细胞、斑块小 血流动力学因素：作用于斑块的血流和血管壁应力 血管平滑肌细胞作用：合成分泌的基质蛋白 (胶原弹性蛋白)构成纤维帽 巨噬细胞影响： 浸润：发生在斑块和冠脉正常管壁结合部，使局部斑块结构变得脆弱 分泌高浓度降解基质的蛋白溶解酶类和毒性产物（致细胞凋亡）破坏纤维帽 脂核 不稳定斑块的后果 冠脉狭窄 斑块内出血 血栓形成 不稳定性心绞痛(UAP) 非Q波心肌梗死(NQMIW)/无持续ST段抬高：管腔部分或暂时阻塞 Q波心肌梗死(QMIW)持续ST段抬高：冠脉完全阻塞 斑块破裂 ACS斑块破裂的心电图特征 ST段和T波---早期最有意义的特征性变化 ACS斑块破裂的影像学检查 （二）冠脉造影：冠脉狭窄可分Ⅲ型 I 型：偏心规则 Ⅱ型：充盈缺损、表面不平、龛影 Ⅲ型：长而不规则的严重狭窄 血管造影不能预测斑块破裂的危险性 ACS斑块破裂的其他影像学检查 血管镜：血管镜下斑块的颜色分黄色和白色 黄色斑块表面的纤维帽薄而不稳定，易于破裂 缺点：只能检测较大的冠脉 血管内超声 软斑块：易损斑块，内含有大量脂质、增生内膜、血栓，超声回声低 纤维斑块超声回声高,但无超声阴影 钙化性斑块超声回声强并有钙化性超声阴影 ACS斑块破裂的实验室检查 CK-MB：目前诊断AMI常用的指标， 肌钙蛋白(TnI /TnT)：心肌细胞损伤的可靠指标 敏感性高：心肌坏死量1g即升高 心肌特异性肌钙蛋白(TnI)：诊断AMI特异性100% 肌钙蛋白(TnT)：判断UAP预后 2h升高 AMI早期诊断 纤维蛋白原Fg：斑块凝血倾向增加的标志 水平升高，发生ACS事件的危险性增加 急性冠脉综合征的治疗目标 迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防止破裂 已破裂则重点促进修复, 变不稳定为稳定 UAP的治疗应与AMI一样对待 主要为抗血栓(抗血小板/抗凝)和抗缺血治疗 LWMH在ST段不抬高ACS的应用（一） 与安慰剂比较：（FRISC和FRISCⅡ试验）证实在急性冠状动脉疾病，阿司匹林基础上使用低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生。 与普通肝素比较：ESSENCE、TIMl-llB、FRIC和FHAXIS（速碧林）的试验 药物经济学的性价比：低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生。 延长用药时间无益 LWMH在ST段不抬高ACS的应用（二） 高风险高获益： 高危因素包括非Q波心肌梗死、血清心肌肌钙蛋白T（TnT）或心肌酶增高、入选的24h以内有自发性心绞痛、心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人；吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。 早期干预好于保守治疗： FRISC Ⅱ试验显示，在低分子肝素基础上早期（l周内）积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。 内科病人VTE的预防与治疗 静脉血栓形成 : 血液凝块形成 静脉血栓栓塞Venous ThromboEmbolism (VTE) 深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 近端DVT-腘静脉以上静脉(含腘静脉) 腓静脉血栓-腘静脉以下静脉 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) 不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高 一般内科病人1,2 10-26% 卒中3 11- 75% 心肌梗死3 17-34% 脊髓损伤3