心源性脑栓塞教学查房课件.ppt

心源性脑栓塞教学查房 病例介绍 定义 发病机制与病因 临床表现 辅助检查 治疗要点 护理诊断与措施 健康教育 病例介绍 李兰英，女性，84岁，住院号：1311384 8月10号患者因“突发口齿不清伴反应迟钝1天，意识不清5小时”入院。 患者昨日上午无明显诱因下家人发现其出现口齿欠清，反应迟钝，当时未予重视，至下午患者口齿欠清有所缓解，但仍反应迟钝，家人给予“速效救心丸”口服，具体不祥。今日起床后家人发现患者呼之不应，未见呕吐及肢体抽搐，遂急诊送入我院。急诊CT提示左侧半球大面积脑梗塞，收住我科。病程中无发热无肢体抽搐，有意识不清，大小便失禁。 既往史：冠心病史20年，长期服药，具体不详 体格检查：T：36.4℃ P：62次／分 R ：19次／分 BP：178 ／80mmHg 昏睡状态，营养差，消瘦，呼吸尚平稳，问答不能回答，查体不能配合。双肺呼吸音粗，未及明显啰音。HR62次／分，律不齐。双眼左向凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。左侧上下肢肌张力正常，肌力刺激下4级，右侧上下肢肌张力低，刺激下右上肢肌力0级，右下肢2级。伸舌示齿不合作，感觉检查不合作。 辅助检查：头颅CT提示左侧半球大面积脑梗塞 心电图示：ST段异常 初步诊断：1.心源性脑栓塞（左侧半球） 2.冠心病 心功能不全 3.高血压病3级（极高危） 入院后医嘱给予吸氧，心电监护，保留导尿，下病重，给予抗栓（血塞通，阿司匹林），脑保护（奥拉西坦）利尿剂控制脑水肿（托拉塞米）。 8月10号下午14点左右出现右上肢及口角不自主抽搐，考虑继发性癫痫，给予丙戊酸钠静滴。 8月14号患者意识障碍加深，昏睡到浅昏迷，考虑脑水肿加重，调整脱水剂，呋塞米与复方甘露醇交替使用 8月16号给予留置胃管，下午出现低热，体温在37.5℃，出现电解质紊乱，血常规提示:白细胞18.26×109／L，中性粒细胞91.3×109／L，钾 2.7mmol ／L,抗生素头孢西丁应用 8月17-18号血氧饱和度下降至80℅左右，神志呈浅中度昏迷，仍有肺部感染，白细胞19.2×109／L，中性粒细胞88×109／L医嘱调整抗生素舒普深应用。 定义 脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15 %-20% 心源性脑栓塞是指引起脑栓塞的栓子来源于各种心脏病，此类脑栓塞最常见，占脑栓塞的60%～75%。其中风湿性心脏病发生脑栓塞的几率居首位，约占半数以上；另外，心肌梗塞、心律失常、心脏手术时也易诱发本病。 心源性脑栓塞的九大病因和发病机制 一、心房纤颤 　　心房纤颤(atrial fibrillation，AF)是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约20％的AF有风湿性瓣膜病，70％为非瓣膜性心房纤颤，其余10％为无明显心脏病的AF。非瓣膜性心房纤颤(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)在60岁以上人群中约占2％～5％，其发生频率随年龄增加而增高。NVAF是心源性脑栓塞的主要原因，据Framingham研究资料提示NVAF引起脑栓塞的频率是正常人群的5倍。NVAF患者中如年龄较大、合并充血性心力衰竭，或高血压、过去有过卒中历史则其危险因素增高。其他危险因素尚包括最近有慢性心律失常历史，左室壁异常，左心房扩大等。甲亢患者约10％～30％发生AF，但仅占NVAF的2％～5％，如包括隐匿性甲亢患者则其比例可高达30％。病窦综合征(sick sinus syndrome，SSS)也是引起心律失常的常见原因，多见于老年人，由于冠脉缺血引起。也有的是心肌病引起，或由于窦房结变性所致。因心动过缓伴发阵发性心动过速和心房扑动或纤颤，也可造成脑栓塞。 房颤的心电图特点 ①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，频率约为350-600次/分。 ②心室率极不规则，未接受治疗，房室传导正常者心室率通常在100-160之间，药物、运动、发热及甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加快，相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率 ③QRS波群形态通常正常，室内差异性传导科有波群增宽。 二、心肌梗死　　 急性心肌梗死后2～4周内发生脑栓塞的比例约为2.5％，栓子多来源于左心室血栓。运用二维超声心