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小儿斜视矫治手术麻醉 合肥市滨湖医院麻醉科 小儿斜视手术简介 斜视手术是眼科一项常规手术，主要是对在眼球表面的眼外肌施行手术，靠调整眼睛的肌肉来进行矫正斜视，也就是说，斜视手术不进入眼睛内部，不会动到眼睛，属于眼外手术。所以不必太过担心安全性、眼睛并发症。 只要做好术前评估、检查，确定好手术方案，一般第二天就可以安排手术，手术时间也非常短，十几分钟到几十分钟。 现认为斜视患儿接受手术的年龄越早越好。 总的来说，儿童斜视中，超过90%的孩子都需要通过手术矫正，少部分通过配镜和训练就可康复。具体需不需要手术矫正，需要专家通过精准检测，才能确定。 常规的术前检查，能够基本保障手术的安全性，但对于术后视觉效果，需要术前精细化评估，通过临床经验丰富的专家，精细化的预测、推算，基本可以保障术后的视觉质量。 眼部的解剖 斜视矫治术中手术常见并发症：眼心反射 眼心反射（oculocardiac reflex, OCR）是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入支为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走神经心支和心内神经节。 临床表现：心动过缓、过早搏动 、二联律 、交界性心律 和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。 眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。 需要特别注意的是首次刺激引起的眼心反射最显著，且刺激强度越大，越易发生。 全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。 浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时，眼心反射加重。 麻醉方法选择 一、局部麻醉： 1. 表面麻醉 2. 上直肌鞘浸润麻醉 3. 球后阻滞麻醉 4. 球周麻醉 5. 面神经阻滞 二、全身麻醉（包括静吸复合和全凭静脉） 常用的麻醉诱导用药包括静脉麻醉药、强效止痛药和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%~15%。异丙酚降眼压效果明显大于硫喷妥钠。 肌肉松弛剂首选非去极化类，如维库溴铵、阿曲库铵。 吸入麻醉药异氟醚及七氟醚均有降低眼压作用。 静-吸复合麻醉的优点是可控性强，诱导及苏醒迅速。气管插管和插入喉罩均可。 麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动。 麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气管内插管病例应将气管内导管妥善固定，防止手术操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳，也不宜于术毕麻醉过浅时刺激气管引发剧烈呛咳。 三、氯胺酮静脉麻醉 氯胺酮具有良好止痛作用，咽部的保护性反射依然存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以较常用于眼科无须气管插管的儿童。 氯胺酮时首次剂量1~2mg/kg，静注。 缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症状以及分泌物增加，目前已较少单独应用。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。 丙泊酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂量，可以抑制眼压升高及致幻发生。 斜视矫治手术麻醉的注意事项 1 斜视患儿可合并其它先天性疾病； 2 斜视矫正术由于牵拉眼肌，特别是内直肌时易引起眼心反射，术前应用足量阿托品有预防作用。术中监测心电图，一旦发生严重的心动过缓或心律紊乱，应暂停手术并作相应处理； 3 施行眼肌手术的病人发生恶性高热的比例大。如术中出现心动过速，呼吸频率加快，呼气末CO2分压异常增高，应测体温。对于体温上升迅速，于15min内增高0.5℃以上者，必须警惕恶性高热； 4 斜视手术的小儿术后恶心呕吐的发生率较其它手术为高，是由于眼胃反射所致，在个别因长时间呕吐不能离院的患儿，要制止这一并发症的发生。 采取的措施有，避免麻醉性镇痛剂过量使用，麻醉前使用抗呕吐药。氟哌啶是很有效的抗呕吐药，术前0.4mg/kg口服还可起到镇静的作用，也可给予昂丹司琼或托烷司琼预防及治疗。 我们的体会 1 术前常规访视患儿，术前两周有感冒病史的患儿手术延后。 2 术后患儿双眼覆盖纱布，看不见任何东西，患儿苏醒期极度恐惧，因此术后躁动发生率较高，术前给予心理辅导可能有助于减轻术后恐惧感和躁动的发生，手术结束时给予少量的地佐辛可以减少躁动的发生。 3 麻醉方式采用表麻加全麻（插入喉罩）的方式，有助于减少麻醉性镇痛药的用量。 4 小儿异丙酚注射痛发生率高，注射前先注射少量瑞芬太尼可预防注射痛的发生。