脊柱感染性疾病.docVIP

大坪医院脊柱外科科疾病诊治流程规范表 感染性疾病（结核、椎间隙感染） 住院时间 第1天 第2天 第3天至 第N天 术后第一天 术后第二天 术后第三天 术后第四天 医疗沟通 医生护士自我介绍，住院医师采集病史、查体并结合现有的影像学检查，对病情做出初步评估并完善必要检查。 主治医师或教授查房，对患者病情再次评诂，确定治疗方案。将患者病情与患者及家属交待并沟通，对患者进行健康教育，了解患者的心理动态。告之并解释患者检查项目的必要性及结果。 例行查房，对患者的病情及治疗方案进行解释，并对医疗质量、可供选择的治疗方案及其费用与患者及家属交流沟通，对患者病情及全身情况进行评诂，对内科疾病进行调整并处理。对需手术治疗的患者根据全身情况、感染指标、抗结核及抗炎治疗情况安排手术治疗。 与患者及家属交待手术中情况及预后情况；交待术后需注意及观察情况。 对术后症状缓解情况进行检查，对功能锻炼情况指导。征求患者对医护人员的意见。 例行查房 对患者术后症状变化进行解释 同前 检验检查 1．基础检查：三大常规、血型、肝肾功能生化、凝血五项、乙肝、血沉、C反应蛋白、肿瘤标志物、结核抗体等；心电图、胸部X片； 2．根据原有影像学资料及其清晰度情况选作：脊柱正、侧位X片，脊椎64排CT 或MRI检查。 1．抽空腹血，完善检验项目 2．完善尚未完成的选检项目 根据检查回报情况确定是否需复查及会诊。 需手术患者行输血前检查。 复查血常规、肝肾功及蛋白。 无 无 诊断评估 做出初步诊断。 对内科合并疾病诊断 明确诊断； 内科情况进行评诂、会诊； 无 无 根据术中情况确认或者修正术前诊断 无 验证手术中定位及内固定位置 处 置 根据病情行对症处理。 处置内科源性疾病。 向上级医师汇报病情，并初步确定治疗方案。 必要时修正初步诊断、治疗计划 对于合并有内科疾病影响手术者进行内科会诊，协助治疗 根据病情、影像学改变情况选择行手术治疗方式。 根据术后病情变化情况行对症处理。 1．卧床 2．引流量小于50ml/24h者拔除引流管，并复查脊柱正侧位X片 3．进行卧床期间主动功能锻炼 4．根据患者全身情况决定是否输血。 同前 同前 药 疗 针对性使用抗结核药物或抗生素类药物；尽量避免使用止痛药或活血药物 合并内科疾病者予以相应内科药物治疗。 同前 同前 术后抗结核或抗感染治疗；预防应激性溃疡、深静脉血栓；纠正负氮平衡。 同前；对胃肠道功能差者可行胃肠外营养支持治疗。 同前 膳 食 根据内科源性疾病选择饮食；加强营养支持治疗。 同前 同前 术后4-6小时后可开始少量进食。 胃肠道功能恢复者可逐渐加强营养支持治疗。 同前 同前 护理措施 监测评估 监测内科源性疾病：如血糖、血压等。 监测体温、饮食、休息及营养情况。 同前 同前 行心电、氧饱和度、血压等监测，同时观察四肢感觉、运动变化。 同前 同前 同前 其 它 住院时间 术后第五天 术后第六天 术后第七天至第N天 医疗沟通 例行查房，进行康复指导 科主任（正、副教授）查房，征求患者及家属对治疗期间的意见，评估症状缓解情况。 根据病情转归情况及感染指标，可安排出院。详细交代院外注意事项及随访制度，征求患者及家属对我们工作的意见和建议。 检验检查 无 无 诊断评估 无 无 处 置 指导患者进行功能锻炼，再次健康教育。复查相关感染指标，评估感染控制情况。 交待出院注意事项 ，祥细交待后期需服药治疗时间及复诊时间，指导其出院后功能锻炼。 药 疗 对症用药 根据感染指标及全身情况逐渐停止静脉输液，继续口服抗结核药物或抗感染药物治疗。 膳 食 同前 同前 护理措施 监测评估 测血压、心率、呼吸等生命体征，观察觉处理原发性疾病及可能出现的并发症 无 其 它 注：1、请各科认真研究按照《常规》、《标准》及循证医学原则拟定科学合理的诊治流程规范，内容要具体，要可操作，要作为该病的标准诊治规范，机关将按规范进行检查并纳入质量考评，逐步扩展包含所有疾病。 2、首批各科选择3-5种疾病拟定规范。 3、检查及治疗方法上建议按经济条件拟A（基本型）、B（加强型）二个档次。 1