脑疝的诊治.pptVIP

脑疝的判断与急救  江西省胸科医院 张齐龙 解剖学基础 大脑镰、小脑幕将颅腔分成三个相通的腔。内容左右大脑半球、小脑及脑干。 天幕裂孔有中脑、大脑后动脉、动眼神经等通过。 中脑外侧幕上是海马回、沟回。 枕骨大孔有延髓通过，后上方为枕大池及二侧的小脑扁桃体。 大脑镰下是胼胝体及二侧的扣带回。 脑疝是指颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔内的压力高于邻近分腔，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征。 幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。 病因： 颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。 引起脑疝的常见病变有： 1. 颅脑外伤：损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等； 2. 颅内肿瘤：各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤； 3.颅内脓肿； 4. 颅内寄生虫病，及其他慢性肉芽肿； 5. 医源性因素：例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。 脑疝病理改变： 1. 脑组织移位； 2. 同侧动眼神经、大脑脚受压； 3. CSF循环障碍； 4. 对侧大脑脚受压； 5. 脑干缺血、出血坏死。 （一）小脑幕切迹疝 1．颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。 2．意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。 3．瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。 （一）小脑幕切迹疝 4．运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。 5．生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。 （二）枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝：是由于后颅窝病变或颅腔内高压时，小脑扁桃体被挤入枕骨大孔并嵌顿而产生，因为疝入的脑组织是小脑扁桃体，所以，也叫小脑扁桃体疝。 枕骨大孔疝发生后，延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，病人常突然出现呼吸停止，深度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大等，若抢救不及时，会很快死亡。 表现： (I)颅内压增高，出现剧烈的头痛和频繁的呕吐。 (2)出现明显的生命体征紊乱。 (3)常有颈项强直、疼痛。 (4)意识改变出现较晚，早期没有瞳孔改变，而呼吸骤停发生较早。 （三）大脑镰下疝 大脑镰下疝又称扣带回疝 额叶扣带回经大脑镰下移过中线，可造成楔形坏死。胼周动脉亦可受压移位，严重的可发生供应区脑梗塞。 主要表现是：早期可出现不同程度的情绪功能障碍，表现为精神运动不安；有时合并幻觉和谵妄，也可能变成梦幻样状态；随后可出现精神性功能压抑，表现为乏力，运动不能及嗜睡；后期为失代偿期，可出现昏睡并可能转为昏迷。 (l) 多表现为对侧下肢轻瘫和排尿障碍。 (2) 可有颅内压增高表现。 因为颅腔周围是颅骨，在颅缝闭合之后，颅腔四周是封闭的，当颅内压增高引起脑组织移位时，首先是脑中线的移位，所以测量脑中线移位程度，可反映出脑组织移位与颅内压的情况，经统计学分析，寻找出脑中线移位与脑疝之间的内在关系。 中脑移位大于3.15mm时(r=0、86 P＜0.01)，大脑鐮移位大于6.21mm (r=0.80 P＜0.01)，三脑室移位大于9.32mm (r=0.73 P＜0.01)，透明隔移位大于12.25mm(r=0.75 P＜0.01)，均与脑疝发生率之间呈高度相关，此时线形图显示陡直走行的直线；当各个脑中线结构移位小于上述数据时，则无相关性或微弱相关，两条直线交汇点所反映横坐标上移位的数据，则是脑疝临界状态时各脑中线结构移位的危险系数(阈值)，在实际工作中为便于记忆，则取整数运用于“脑疝预测计分法”进行量化计分。脑中线结构移位的