危重病与急性肾上腺皮质功能不课件.pptVIP

危重病与急性肾上腺皮质功能不全 烟台毓璜顶医院ICU夏永宏 一、概述 危重病患者常见的疼痛、发热、低血容量、低血压、组织损伤、感染等应激因素激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴,是危重患者适应应激维持器官和细胞功能稳定的重要机制。 大量研究表明,各种危重病并发急性肾上腺皮质功能不全较为普遍,患者病死率高,糖皮质激素治疗能显著降低伴急性肾上腺皮质功能不全败血症的病死率。因此,及早准确地诊断危重病患者是否并发急性肾上腺皮质功能不全,并给予糖皮质激素治疗对危重病治疗非常重要。 二、发生率 各种文献报道差异极大,从0～77%不等。 原因: ①与原发病及病情的严重程度有关。 Barquist等报道，外伤和一般外科患者其肾上腺皮质功能不全发生率为0.66%；住院14ｄ以上，发生率升至6%；而年龄超过55岁并住院14ｄ以上的患者，发生率为11%。 二、发生率 Rivers等发现，55岁以上伴低血压，并且依赖血管收缩剂的手术后患者，急性肾上腺皮质功能不全的发生率为32.7%。 Pene等报道64例心脏停搏复苏后患者，发生率为52%。 Salluh等观察了40例严重社区获得性肺炎，发生率为65%。 Zaloga等经荟萃分析指出，危重病患者并发急性肾上腺皮质功能不全总的发生率约30%，而在败血症休克患者则达到50%～60%。 二、发生率 ②与所采用的诊断标准有关 Marik等用高剂量ACTH刺激试验、低剂量ACTH刺激试验、血浆游离可的松水平690nmol/Ｌ诊断同一组败血症休克患者，急性肾上腺皮质功能不全发生率分别为8%、22%、61%。 Bernard等报道113例严重脑外伤患者，采用不同的诊断标准，急性肾上腺皮质功能不全的发生率在25%～100%不等。 三、诊断 制定规范的危重病患者并发急性肾上腺皮质功能不全的诊断标准显得非常重要！ 三、诊断 充足的肾上腺皮质功能指肾上腺皮质能分泌与应激水平相一致的皮质醇，以维持机体功能和内环境的稳定。由于不同疾病应激水平的不同,因此,很难找到一个统一的标准。但研究表明,可以利用不同诊断方法的特性尽可能鉴别可能存在的肾上腺皮质功能不全。 三、诊断 一、利用血浆皮质醇水平诊断 糖皮质激素为肾上腺皮质束状带分泌的类固醇激素。生理情况下内源性皮质醇的分泌保持昼夜节律,清晨达到最高而午夜达最低,血浆皮质醇生理水平范围为138.0～662.4nmol/Ｌ。 三、诊断 危重病患者血浆皮质醇水平具有以下特点: ①由于疼痛、发热等多种应激因素激活HPA轴,使可的松分泌失去正常的昼夜节律变化，此时，血浆可的松随机采血即能进行测定。 ②通常处于正常范围或者升高。 ③过高和过低的血浆可的松水平均与高病死率相关。绝对肾上腺皮质功能不全:过低的血浆可的松水平表示存在绝对肾上腺皮质功能不全，患者血浆可的松水平低于552nmol/Ｌ定义为绝对肾上腺皮质功能不全。相对肾上腺皮质功能不全指血浆可的松水平高于正常，但仍显得相对不足的状态，更多见于危重病，它不同于血浆可的松水平过高，对它的正确鉴别则复杂的多。 * * *