医药卫生药物性肝损伤诊治策略课件.pptVIP

支持疗法： 1.卧床休息 2.摄入足量热卡和蛋白质，维持水电平衡 -充足热卡→减少体内蛋白消耗→利于肝细胞再生和修复 -成年人每日总热量不少于2000kcal，除肝性脑病外， 日供蛋白质1.0-1.5g/kg，保证必需氨基酸、支链氨基酸的供给 3.补充多种维生素 -VitC;VitK;VitE;VitB12 药物性肝损伤的药物治疗 类别 药物 细胞膜、细胞器膜修复剂 易善复 凯西莱 促进细胞代谢、解毒 还原性谷胱甘肽 葡萄糖醛酸内酯 降酶作用为主 五味子类（如护肝片、联苯双酯） 甘草甜素类（如美能、甘利欣） 褪黄 腺苷蛋氨酸 门冬氨酸钾镁 茵陈 淤胆或瘙痒 熊去氧胆酸 促肝细胞生长 促肝细胞生长素 多烯磷脂酰胆碱（易善复）保肝解毒作用 药物、毒物 肝脏代谢 活性中间体 直接结合GSH 酶催化下结合GSH 谷胱甘肽-硫-转移酶 灭活并增加水溶性 小分子结合物从胆汁排出 大分子结合物降解为硫醇尿酸 从肾脏排出 易善复 易善复 天晴甘美通过双相作用减少肝损伤 糖皮质激素 1.存有争论，多认为仅用于少数有特殊适应症的病例，不可滥用。主要用于利胆，短程给药。 2.用法：强的松30-45mg/d,3-5天后，若BIL下降40-50%，剂量减半，以后每天减5mg，总疗程控制在12天。对无效病例，最多用7天。 3.激素试用的DILD：肝内胆汁淤积、慢活肝、肉芽肿肝炎和肝紫癜病 急性药物性肝损伤临床监测 提高防治意识,贯彻少而精的合理用药原则,慎重使用和及时停用可能具有肝毒性的药物 临床监测: 1.对未曾有肝毒性报道的药物一般无需监测; 2.对可能有肝毒性的药物,需在用药过程中监测肝脏血清学指标; 3.对合并有肝病/酗酒/妊娠等危险因素时,推荐至少每月监测一次. 4.对ALT升高达2-5倍的无症状者,建议每1-2周监测动态变化,如ALT继续升高或大于10倍,肯定肝损,须立即停药观察; 5.如ALT大于3倍,TB随之增高达2倍以上,而ALP正常,提示肝细胞性黄胆,易进展为肝衰,需立即停药,密切监测病情 肝细胞损伤型患者的死亡率为12.7％ 胆汁郁积型为7.8％ 混合型为2.4％ 寻找评估药物性肝损伤简单可行的预后指标，早期治疗防止其进展同样重要。 药物性肝损伤的发病机制和临床特点及其易感因素 张喜红 阎明 国际消化病杂志 2007年2月 第27类 第1期 药物性肝病的预后 急性药物性肝损诊断流程（建议） 收集详细的临床表现和用药史，查阅药物说明书 查找其他肝损伤病因 肝炎病毒(包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、胆道病变、嗜酒、低血压、休克、心力衰竭、自身免疫性疾病、遗传或代谢性肝脏病变、环境毒物等 疑诊药物性肝损害 出现肝功能损伤 肝损伤的时序特征 用药至肝损伤的时间在5～90 d内 停药后肝脏异常指标迅速恢复 再次服用该药后又出现肝脏指标明显异常 ＋ RUCAM 评分量化，有条件可行肝穿刺活检 排除药物性肝损伤 确诊药物性肝损伤 ＋ 不确定 明显肝功能血清异常 ALT或结合胆红素2倍；或AST/ALP和总胆红素同时升高，至少1项2倍 轻度肝功能异常 监测、复查肝功能 其他病因肝功能损害 分度： 轻症 肝功能衰竭 分型： 肝细胞性 胆汁淤积性 混合性 小 结 药物的肝毒性是越来越被关注的临床话题 任何病人在用药过程中或以后出现肝损害，都应考虑药物性肝损可能（需特别关注中草药） 治疗原则是立即停用可疑药物，积极进行保肝治疗 各种保肝、利胆、降酶和护膜药物均可使用，酌情选用2-3种即可，肝功能正常即可停药。 激素仅用于少数有特殊适应症的病例，不可滥用。 谢 谢 * 肝脏在药物代谢中起着非常重要的作用，许多药物在肝内经过生物转化(氧化、还原、水解、结合反应)而清除 药物本身或其代谢产物可引起肝脏损害。 药物引起的肝病或肝损伤在药物不良反应中占有重要的位置 目前约有11类至少600余种药物可不同程度地对损害肝脏。其中最主要的是抗肿瘤化疗药和抗结核化疗药 * 据统计,药物性肝损害占所有黄疸住院病人总数的2%~5%，占成人肝炎的10%，20%~30%的暴发性肝功能衰竭与药物有关，其病死率可高达50%以