医药卫生腹腔间隔综合征的诊治进展徐仲课件.pptVIP

dr_daixinquan@126.com  徐 仲 什么是腹腔间隔综合征(ACS)？ abdominal compartment syndrome 　各种原因引起腹内高压（intra-abdominal?hypertension，IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。 何谓IAP、IAH？ IAP ——即腹内压 ： 5~7mmHg IAH——即腹内高压 ：IAP12mmHg 关于知晓率 经膀胱测量IAP方法最为常用　92.3% 直接在腹膜腔内测量IAP 4.2% 经胃测量IAP 2.8% 测压时注入液体量？ 52.8%注入50ml 21.9%注入100ml 4.3%超过200ml 但令人安心和称道的是16.9%推荐小于25ml 相关定义 IAP是隐含在腹膜腔内的稳态压 APP=MAP-IAP　　（APP：腹腔灌注压） IAP要用mmHg表示，测量方法：平卧，保持腹肌松弛，呼气末，腋中线，换能器数值归零 间歇测量IAP是向膀胱滴注最大量不超过 25ml生理盐水而获得 相关定义 成年危重症患者正常IAP约5~7mmHg（病态肥胖、妊娠可有慢性IAP升高至10~15mmHg而不伴有明显病理生理性改变） IAH是指：持续或反复的IAP病理性升高 ≥12mmHg IAH的分级： 一级:12~15mmHg 二级:16~20mmHg 三级:21~25mmHg 四级:25mmHg 相关定义 腹腔间隔综合症（ACS）:是指IAP持续20mmHg,且伴有新发的器官功能障碍,伴或不伴腹腔灌注压（APP）60mmHg 原发性ACS：以前称外科ACS、术后ACS、腹部ACS，缘自腹部创伤、腹部动脉瘤破裂、血腹、急性胰腺炎、继发性腹膜炎、肝移植 继发性ACS：以前称内科ACS、腹外ACS，缘自腹外原因。如：脓毒症、毛细血管渗漏、严重烧伤、需要大量液体复苏的疾病。 腹内压的测量 临床判断和物理体检难以准确评估IAP 经膀胱测量技术因简单和价廉在全球广泛开展 近期，通过胃、腹膜腔持续测量IAP的方法也被证实有效 腹腔灌注压（APP） APP=MAP-IAP APP可作为评价IAH和ACS患者存活的独立参数 目标APP至少达到60mmHg，被证实可改善IAH和ACS患者预后 病理生理学影响 对神经功能的影响 IAP可增高颅内压，降低脑灌流压。它可以是脑外伤颅内压增高的颅外原因，也可以是不伴有明显颅脑损伤的腹部创伤颅内压增高的原因。???? 对心血管功能的影响 患有IAH或ACS的病人常出现心功能不全。这是由于下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少所致。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。所有这些均可导致心搏出量减少及代偿性心率增加。注意，通常反映心脏充盈压的指标如肺动脉楔压、中心静脉压会给人以误导。一般情况下，当它们升高，心输出量下降，意味着液体过多，应予快速利尿；IAH情况下则完全相反，应该积极实施液体复苏（补液量不宜过大），此时快速利尿只会加快病人死亡 。 对呼吸功能的影响 腹内压急性升高时， 通过降低胸壁、肺的顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性，最终会引发呼吸衰竭。 对肾功能的影响 少尿常常是即将发生ACS的第一个标志。当腹内压处于15～20mmHg范围时，可以出现少尿，而腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗效果不佳。减压或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。 对肝功能的影响 腹腔内压急性升高，可以减少肝动脉血流和门静脉血流。表现为乳酸清除率下降、葡萄糖代谢障碍和线立体功能障碍。 对肠道的影响 肠道对腹内压升高极为敏感，一般在出现典型的肾、肺及心血管症状之前即有损害的迹象。而且，腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿。内脏水肿又进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位 。 临 床 表 现 临床表现 严重肠麻痹，B超提示肠腔内、外大量液体潴留 多有严重的休克，需要大量液体复苏 多数病人很快发生少尿/急性肾功能障碍、低氧血症 部分病人出现精神异常甚至昏迷 IAH/ACS的易感危险因素 降低腹壁顺应性的因素 机械通气 使用PEEP或有内源性PEEP存在 胸膜炎、肺炎 体重指数过高 气腹 腹部手术、紧张关腹 俯卧体位 腹壁出血 大型疝、腹裂畸形、脐突出矫正手术 烧伤所致腹壁焦痂 增加腹内容物的因素 胃轻瘫、胃扩张、肠梗阻、结肠假梗阻 腹部肿瘤